Вопрос:

Мы с мужем живем в Иркутске. Уже шесть лет не можем забеременеть. Объективных причин для этого нет (гормоны в норме, трубы проходимые, спаек нет, у мужа тоже все в норме). Хотим воспользоваться методом лечения бесплодия ЭКО.

У меня несколько вопросов:

• Сколько обходится стоимость стандартной процедуры ЭКО?
• Сколько времени мне придется жить в Москве?
• Сколько раз нужно будет приехать в клинику моему мужу?
• Все ли анализы необходимо сдавать у вас или можно какие-то сдать в Иркутске?
• Восемь месяцев назад я прошла противовирусную терапию от гепатита С. Сейчас ПЦР на гепатит С отрицательный. Имеет ли это все какое-то значение для ЭКО или нет?

С уважением, Диана.

Ответ:

Здравствуйте!

• Стоимость процедуры индивидуальна и составляет примерно 100 000 тысяч рублей.
• Вам необходимо находиться в Москве со 2-го дня цикла до 17-19 дня (то есть от начала стимуляции до переноса эмбрионов).
• Супругу необходимо быть в клинике в день пункции фолликулов.
• Для первичного приема лучше приехать не позднее 7-го дня менструального цикла. Необходимые обследования Вы можете пройти у себя в городе.

вот список необходимых анализов:

• Гормоны- ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, пролактин- на 2-3 день менструального цикла(действительно 3 месяца)
• ДГАS, тестостерон, кортизол- на 22-й день цикла (действительно 3 месяца)
• Мазок на флору, бак-посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, инфекции TORCH-комплекса, ПЦР из цервикального канала (хламидии. микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ 16 и 18) (действительно 6 месяев)
• Антитела к кардиолипину, антиспермальные антитела, антитела к бета-2-гликопротеиду, волчаночный антикоагулянт (действительно 3 месяца)
• HLA-типирование и кариотипирование обоим супругам (пожизненно)
• Группа крови, резус -фактор обоим супругам(пожизненно),
• общий анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма,биохимический анализ крови (действительно 1 месяц)
• ЭКГ, флюорография, заключение терапевта о состоянии здоровья (действительно 1 год)
• Мужу- спермограмма, посев спермы на флору, определение антиспермальных антител в крови и сперме, ПЦР(хламидии. микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ 16 и 18) (действительно 6 месяцев)

Вам необходимо иметь на руках заключение гепатолога. В этом заключении должно быть указано. что нет противопоказаний к проведению программы ЭКО.

С уважением врач-гинеколог Мартышкина Елена Юрьевна.

Эндометриоз

Эндометриоз называют одним из самых загадочных гинекологических заболенивай. Тот факт, что без лапароскопа практически невозможно достоверно диагностировать это заболевание обусловливает ситуацию, при которой в настоящий момент мы не можем даже назвать приблизительную распространенность эндометриоза, не говоря уже об истинной природе этого заболевания.

Многочисленные контролируемые исследования эндометриоза по большей части не имеют достоверных результатов, поскольку отсутствие эндометриоза у женщин из контрольной группы лишь предполагается, но не доказывается, что не исключает возможности наличия у них бессимптомных форм заболевания.

Таким образом, все имеющиеся в настоящий момент данные в основном носят описательный и гипотетический характер, и из них очень тяжело делать какие-либо выводы.

Патогенез

Метапластическая теория, появившаяся в начале прошлого столетия, стала одной из первых теорий патогенеза эндометриоза. Учитывая тот факт, что овариальные и мюллеровы ходы происходят из целомического мезотелия, авторы предполагали, что герминативный эпителий яичников может превращаться в эндометрий, который является производным Мюллерова хода. Эта теория объясняла возникновение только эндометриоза яичников. Однако, в контексте этой теории другие авторы попытались объяснить возникновение других форм эндометриоза. Учитывая, что мезотелий брюшины является мультипотентной тканью, было предположено, что эндометриоз брюшины и органов малого таза возникает вследствие метаплазии in situ мезотелия брюшины.

Принятие метапластической теории, как одной из возможных причин возникновения эндометриоза, зависит от ответа на ряд вопросов:

• Согласно этой теории, эндометриоз должен развиваться и при отсутствии эндометрия, к примеру, у женщин с врожденным отсутствием матки;
• Если перитонеальный эпителий способен к метаплазии в эндометрий, этот феномен должен наблюдаться как у женщин, так и у мужчин.
• Метаплазия в эндометрий должна наблюдаться во всех местах, где имеется целомический эпителий.
• Если метаплазия целомического эпителия подобна метаплазии других тканей, тогда с возрастом она должна встречаться чаще.

Таким образом, до тех пор, пока не будут получены ответы на перечисленные выше вопросы, принимать метапластическую теорию как имеющую право на существование - затруднительно.

Однако существует другая теория, по сути являющаяся продолжением метапластической. Она подразумевает, что различные эндогенные факторы способны вызвать дифференцировку недифференцированных клеток в эндометриальную ткань. В частности эта теория была успешно подтверждена в экспериментах на кроликах, но у людей и приматов подобных исследований не проводилось.

Имплантационная и метастатическая теории

Научные исследования патогенеза эндометриоза по сути начались с ряда работ, опубликованных Сампсоном. Основываясь на своих клинических наблюдениях, он предположил, что менструальная кровь, содержит в своем составе жизнеспособные клетки эндометрия, которые могут имплантироваться в различных местах за пределами полости матки. Ретроградная менструация является нормальным физиологическим процессом, во время которого жизнеспособные клетки эндометрия попадают в перитонеальную полость. Так, еще 60 лет назад, Новак задался вопросом, почему физиологический процесс должен столь часто вызывать развитие патологического процесса - вопрос до сих пор далек от удовлетворительного ответа.

Транстубарная диссеминация вероятно является одним из самых частых путей распространения эндометриальной ткани, хотя существуют и другие пути, включающие лимфатические и кровеносные сосуды, а также ятрогенный путь распространения.

В целом наличие ретроградной менструации, ретроградной перистальтики маточных труб, а также крови в трубах и перитонеальной полости во время менструации являются подтверждениями этой теории. Кроме этого, существует целый ряд клинических доказательств:

• Живые клетки как желез, так и стромы эндометрия выявлены в менструальной крови, находящейся в перитонеальной полости.
• В экспериментальных условиях эндометрий очень хорошо имплантируется и растет в перитонеальной полости.
• У всех женщин в различной степени выраженности наблюдаются ретроградные менструации
• Нарушение оттока менструальной крови ассоциировано с развитием эндометриоза

Было предположено, что в наибольшей степени такому варианту развития эндометриоза способствуют нарушения в механизме маточно-трубного контроля, способствующие трубному рефлюксу менструальной крови. Кроме этого, определенную роль может играть сужение цервикального канала.

Предполагается, что лимфатическая и сосудистая диссеминация, играют роль в возникновении экстрагенитальных форм эндометриоза. В экспериментах на кроликах было показано, что введение в глазничную вену эндометриальной ткани приводит к появлению эндометриоидных эксплантов в легких.

Описано множество случаев развития эндометриоза после проведения эпизиотомии и лапаротомии по поводу кесарева сечения. Эти наблюдения объясняются возможностью развития эндометриоза за счет ятрогенной транплантации эндометриальной ткани. Этот механизм также доказан в опытах на животных.

Генетические факторы

Предположения о наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза в основном основываются на ретроспективном анализе случаев заболевания. Частота встречаемости эндометриоза у родственников первой линии, женщины, страдающей эндометриозом составляет 6.9 %, в то время как среди родственников женского пола по линии мужа, частота эндометриоза составляет 1%. Таким образом, в развитии эндометриоза наиболее вероятна роль материнского типа наследования. Также отмечено, что эндометриоз протекает в более тяжелых формах у пациенток, чьи родственники первой линии также страдают эндометриозом.

Среди женщин, больных эндометриозом частота встречаемости эндометриоза у их монозиготных близнецов достигает 75%, при этом отмечено, что заболевание часто имеет более раннее развитие. В целом предполагается, что с генетической точки зрения эндометриоз может рассматриваться как полигенное/мультифакториальное заболевание.

Гормональные факторы.

Существует целый ряд доказательств роли половых гормонов в патогенезе эндометриоза. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием. Эндометриоз не встречается до наступления менархе и редко наблюдается у женщин с ановуляторным менструальным циклом. Индуцированная медикаментозными средствами или естественная менопауза приводит к регрессии эндометриоза. Хотя эндометриоз может наблюдаться и в постменопаузе, наиболее часто он ассоциирован с высоким уровнем эстрогенов, обусловленным ожирением или экзогенным введением эстрогенов в составе гормональной заместительной терапии.

Описано несколько случаев развития эндометриоза у мужчин, находящихся на терапии высокими дозами эстрогенов. Эти случаи принято воспринимать как казуистические, и вероятнее всего они связаны с возможным наличием у этих мужчин нарушений в процессе онтогенеза. Как было показано в эксперименте на кастрированных обезьянах, в течение первых четырех недель развития эндометриоза не требуется гормональных влияний, однако в дальнейшем эстрадиол, прогестерон или их комбинация необходимы для поддержания роста и развития эндометриоидных эксплантов.

Противоречивые данные существуют в отношении влияния приема оральных контрацептивов на риск развития эндометриоза, поскольку ряд авторов утверждает, что прием оральных контрацептивов снижает риск развития этого заболевания, в то время как другие отрицают такую возможность.

Менструальные факторы

Известно, что обезьяны являются единственными животными, у которых наблюдаются менструации и только у этих животных отмечено спонтанное развитие эндометриоза. Хотя не зарегистрировано ни одного случая эндометриоза до наступления менархе, эндометриоз выявляется среди подростков, только начавших менструировать. Сравнительные исследования различных вариантов менструальных циклов и их влияния на риск развития эндометриоза показали, что у женщин с коротким менструальным циклом и длительным периодом менструальных кровотечений риск развития эндометриоза вдвое выше по сравнению с женщинами, имеющими длинный цикл и короткие менструации. Также повышенный риск развития эндометриоза наблюдается при раннем менархе и позднем рождении первого ребенка. Эти факты основаны на известной корреляции между количеством перенесенных менструальных циклов и риском развития эндометриоза. Наличие врожденных пороков развития половых органов, нарушающих отток менструальной крови, также ассоциировано с частым развитием эндометриоза.

Иммунология эндометриоза.

Предполагается, что различные нарушения иммунных механизмов вовлечены в патогенез эндометриоза. Все нарушения иммунной системы, которые в различное время были выявлены на фоне эндометриоза суммированы в таблице.

Системные нарушения:

• Увеличение продукции иммуноглобулинов
• Увеличение числа Т-хелперов
• Снижение лимфоцит-зависимой цитотоксичности в отношении эндометрия
• Эмбриотоксичность плазмы крови
• Способность плазмы крови подавлять активность натуральных киллеров
• Дефицит клеточного звена иммунитета
• Дефицит активности натуральных киллеров
• Нарушения аутоиммунной функции
• Снижение активности клеток супрессоров

Нарушения в перитонеальной полости:

• Пролиферация стромальных клеток эндометрия
• Повышенная цитотоксичность перитонеальных макрофагов
• Снижение способности сперматозоидов связываться с zona pellucida
• Пролиферация лимфоцитов
• Повышенный фагоцитоз сперматозоидов перитонеальными макрофагами
• Повышенный уровень цитокинов
• Выраженная циклическая активизация макрофагов
• Наличие антиэндометриальных антител
• Секреция перитонеальными макрофагами антагониста рецептора интерлейкина 1
• Наличие неорганоспецифичных аутоантител

Предполагается, что нарушения врожденного и приобретенного иммунитета могут лежать в основе развития эндометриоза. Также ряд авторов рассматривает эндометриоз как аутоиммунное заболевание. Согласно этим теориям, нарушения иммунологической защиты приводят к невозможности элиминировать содержимое ретроградной менструации из перитониальной полости. Эктопический эндометрий вероятнее всего представляется активированными макрофагами в качестве антигена Т лимфоцитам, которые в свою очередь пролиферируют, образуя функциональный пул, состоящий из Т хелперов, Т супрессоров и цитотоксических клеток. Натуральные киллеры также вероятно участвуют в очищении перитонеальной полости во время менструации. Неспособность иммунной системы удалить эндометриальную ткань из брюшной полости приводит к продлению воспалительного процесса, что сопровождается накоплением факторов роста и цитокинов, обеспечивающих имплантацию эндометриальной ткани и поддержание ее последующего роста. Цитокины, продуцирующиеся в ответ на эктопированный эндометрий активируют покоящиеся В-клетки, способствуя их дифференциации в плазматические клетки, секретирующие антитела. Продуцируемые антитела могут быть направлены против фосфолипидов, гистонов и нуклеотидов эндометриального происхождения. Такой аберрантный иммунный ответ может быть причиной таких проявлений эндометриоза как спаечный процесс, бесплодие и тазовые боли.

Корреляция между эндометриозом и аутоиммунными заболеваниями прослеживается в том, что они встречаются преимущественно у женщин и могут иметь семейный характер. Однако, аутоиммунные заболевания ассоциированы с определенной HLA аллелью и в настоящий момент можно установить относительный риск развития аутоиммунной патологии, выявляя наличие у пациентки той или иной HLA аллели. Хотя определенный генетический компонент в патогенезе эндометриоза прослеживается, тем не менее, специфического HLA гаплотипа для этого заболевания выявлено не было. В ряде проведенных исследований, направленных на выявление аутоиммунных признаков эндометриоза, так и не удалось показать утвердительную роль аутоиммунных нарушений в патогенезе этого заболевания.

Известно, что элиминация чужеродных антигенов обусловлена клеточным иммунитетом. Многие исследователи предполагают, что эктопированный эндометрий является антигеном, однако антигенная роль эктопированного эндометрия так и не была доказана. Так же ни разу не удалось показать в экспериментах способность эктопированного эндометрия быть субстратом для различных антиген-презентирующих клеток и вызывать активизацию иммунного или воспалительного ответа. Хотя существуют данные о том, что эндометриоз сопровождается воспалительной реакцией, однако этот факт не может быть основой доказательной базы.

Моноцитарно-макрофагальная система играет одну из центральных ролей в обеспечении клеточного звена иммунитета. В перитонеальной полости на долю макрофагов приходится более 85% от числа всех иммунных клеток и предполагается, что они являются основными регуляторами локального иммунитета. Во время менструального цикла количество этих клеток, как и других лимфоцитов в перитонеальной полости изменяется, при этом наибольшее их число наблюдается в фолликулярную фазу цикла, сразу же после менструации. Резидентные макрофаги (то есть произошедшие из моноцитов крови) очищают перитонеальную полость от эритроцитов, фрагментов тканей и, возможно, от эндометриальных клеток, попадающих в перитонеальную полость через маточные трубы. Кроме фагоцитарной функции, макрофаги регулируют процессы, связанные с репродуктивной функцией, обеспечивая выработку цитокинов, простагландинов, факторов роста, компонентов комплемента и гидролитических ферментов. Учитывая такую роль макрофагов, многие исследователи сконцентрировали свое внимание на изучении состава перитонеальной жидкости у больных эндометриозом.

Перитонеальная жидкость вырабатывается в основном из двух источников: за счет транссудации плазмы и за счет экссудата яичников. К другим источникам относятся: жидкость, продуцируемая маточными трубами, ретроградная менструация и макрофагальный секрет. По сравнению со здоровыми женщинами у женщин с эндометриозом и бесплодием в перитонеальной полости в значительной степени повышено количество макрофагов. Это может быть результатом хронической стимуляции макрофагов эктопированным эндометрием или избыточным рефлюксом менструальной крови. Скорее всего, наиболее сильным стимулом для активизации макрофагов служит рефлюкс менструальной крови, поскольку установлено, что при нарастании стадии эндометриоза, степень воспалительной реакции в перитонеальной полости уменьшается.

Сравнительно недавно было установлено, что различные факторы роста и цитокины, находящиеся в перитонеальной жидкости, вовлечены в патогенез эндометриоза. Считается, что активизация макрофагов приводит к продукции различных факторов роста и цитокинов, которые в свою очередь стимулируют пролиферацию стромальных клеток эндометриоидных эксплантов, поддерживая тем самым развитие заболевания. Помимо макрофагов, мезотелий брюшины и сами эндометриальные клетки могут секретировать факторы роста и цитокины, обусловливая активизацию сложного аутокринно/паракринного каскада. Интересно, что на фоне терапии эндометриоза, количество факторов роста и цитокинов в перитонеальной жидкости существенно уменьшается.

Еще одним немаловажным источником перитонеальной жидкости является фолликулярная жидкость, регулярно высвобождающаяся из фолликула во время овуляции. В ее составе также обнаружены различные хемоаттрактанты и факторы роста, способные влиять на процессы, происходящие в перитонеальной полости.

Цитотоксичность, обусловленная натуральными киллерами, имеет большое значение в патогенезе эндометриоза, поскольку предотвращает имплантацию эндометриальных клеток. В перитонеальной жидкости женщин больных эндометриозом выявлено значительное снижение активности натуральных киллеров, по сравнению со здоровыми женщинами, при этом с возрастанием стадии эндометриоза, выраженность дефицита активности натуральных киллеров возрастает.

Ангиогенные факторы, вырабатывающиеся перитонеальными макрофагами также играют роль в патогенезе эндометриоза. Основным ангиогенным фактором является VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), повышение концентрации которого выявляется у больных эндометриозом. В связи с тем, что рост эндометриодных эксплантов нуждается в достаточном кровоснабжении, высвобождение макрофагами, а также эндометриальными клетками ангиогенных факторов усиливает васкуляризацию париетальной брюшины, что способствует дальнейшему развитию эндометриоза.

Интегрины являются семейством рецепторов молекул клеточной адгезии. Они участвуют в таких процессах, как эмбриогенез, заживление ран, иммунный ответ, а также определяют характер роста злокачественной опухоли. Известно, что ретроградная менструация происходит у всех женщин, однако не у всех развивается эндометриоз. В результате исследования паттерна экспрессии интегринов в эутопическом эндометрии у женщин, страдающих эндометриозом, была выявлена повышенная экспрессия отдельных интегринов, в норме появляющихся в эндометрии во время имплантации. Было сделано предположение, что нарушения экспрессии интегринов в эндометрии может быть предрасполагающим фактором к имплантации эндометриальных клеток к брюшине в процессе ретроградной менструации.

Таким образом, хотя существует множество теорий патогенеза эндометриоза, ни одна из них не имеет полноценных научных доказательств. Наличие у всех женщин ретроградной менструации и способность брюшины поддерживать рост трансплантированной ткани эндометрия предполагает возможность развития эндометриоза у каждой женщины. Иммунологические факторы могут изменять восприимчивость женщины к имплантации эндометриальных клеток. Наиболее частыми иммунологическими нарушениями являются: 1) повышение циркулирующих аутоантител; 2) увеличение числа и активности перитонеальных макрофагов; 3) снижение реактивации Т-лимфоцитов и активности натуральных киллеров. Предшествуют ли эти изменения эндометриозу, сопутствуют ему или являются следствием, - до сих пор неизвестно. Повышенная концентрация факторов роста и цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом носит двойной эффект: помимо индукции пролиферации эксплантов эндометрия, они могут нарушать репродуктивную функцию. В целом, эндометриоз можно рассматривать, как системное заболевание с иммунологически обусловленным патогенезом.

Эпидемиология

Эпидемиология эндометриоза до настоящего времени остается недостаточно изученной и основной проблемой, ограничивающей эпидемиологические исследования, является тот факт, что точная диагностика эндометриоза может быть осуществлена только по средством хирургического доступа (лапароскопия или лапаротомия). Очевидно, что по этическим соображениям проводить рандомизированную лапароскопию большим группам женщин недопустимо. До тех пор, пока в широкую практику не будут введены методы неинвазивной диагностики эндометриоза, истинная распространенность этого заболевания останется неизвестной.

Эндометриоз может развиться у девочек и женщин в возрасте от 10 до 60 лет. В большинстве случаев эндометриоз впервые диагностируется в 27 лет. Большая часть женщин, у которых впервые диагностируется эндометриоз, отмечают симптомы заболевания на протяжении 2-5 лет, до момента постановки диагноза.

Клиника

Характерными симптомами эндометриоза являются: появление прогрессивно нарастающих болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации; диспареуния, болезненные дефекации, предменструальные мажущие кровянистые выделения и полименорея; боль над лоном, дизурия и гематурия; бесплодие. Ряд пациенток могут не обозначать болевой синдром, как приобретенное явление, а просто отмечать, что у них - болезненные менструации, хотя большинство указывают на усиление болезненности менструаций. Боль чаще всего бывает билатеральной и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может иррадиировать в спину и ногу. Постоянные "неприятные ощущения" на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом. Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом "миниатюрных менструаций" эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при индукции аменореи у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

Однако, болевой синдром не всегда ассоциирован с эндометриозом даже в тех случаях, когда заболевание выражено в значительной степени. К примеру, билатеральные большие эндометриоидные кисты яичников чаще всего бессимптомны, если только не происходит их разрыв, в то же время выраженный дискомфорт может быть следствием минимального количества активных эндометриоидных гетеротопий.

Связь эндометриоза с бесплодием в настоящий момент очевидна, хотя большинство исследований, посвященных этой проблеме, основаны на ретроспективных данных. Поражение яичников и маточных труб, выраженный спаечный процесс - все эти проявления эндометриоза явным образом нарушают репродуктивную функцию. Однако кроме явных, органических факторов, обусловленных эндометриозом, существует множество других нарушений, которые могут также приводить к бесплодию. К ним в частности относятся: нарушения процесса овуляции, недостаточность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, нарушения в иммунной системе и поддержание воспалительного процесса в перитонеальной полости.

Тем не менее, связь бесплодия с минимальными и умеренными проявлениями эндометриоза остается противоречивой. Так у 80% фертильных женщин при лапароскопии, проводимой для перевязки маточных труб, диагностируются минимальные и умеренные проявления эндометриоза и у 20% отмечается выраженный эндометриоз.

В целом, проведение исследований, посвященных связи эндометриоза с бесплодием, крайне затруднительно, так как для набора адекватной контрольной группы необходимо проведение лапароскопического подтверждения отсутствия заболевания, что по этическим соображениям невозможно. Этот факт, по сути, объясняет обилие противоречивых данных, касающихся этой проблемы. До тех пор пока "золотым стандартом" диагностики эндометриоза не станет какой-либо неинвазивный метод, любые клинические исследования эндометриоза будут проблематичны.

Экстрагенитальные формы эндометриоза встречаются редко и по большей части протекают бессимптомно. Заподозрить наличие экстрагенитального эндометриоза можно по наличию болевого синдрома, имеющего циклический характер. При поражении кишечника чаще всего в патологический процесс вовлекается толстая и прямая кишка. Клиническими проявлениями эндометриоза кишечника являются боли в животе и спине, циклические кровянистые выделения из прямой кишки или примесь крови в кале, запоры и явления кишечной непроходимости. При поражении мочевыделительной системы могут также наблюдаться циклические боли, признаки обструкции мочеточников, дизурия и гематурия. Эндометриоз легких может быть причиной пневмоторакса, гематоторакса, а также проявляться кровохарканьем в период менструации. Поражение пупка можно заподозрить в случае наличия жалоб на циклические боли в пупочной области и выявлении пальпируемого образования.

Диагностика

Достоверно диагностировать эндометриоз во время физического обследования пациентки не всегда удается. Промежность, влагалище и шейка матки должны быть внимательно исследованы, хотя эндометриоз этих областей встречается редко. Косвенными признаками эндометриоза, которые можно обнаружить во время стандартного гинекологического осмотра, являются пальпируемые образования в заднем своде влагалища, уплотнения маточно-крестцовых связок, болезненное уплотнение ректовагинальной перегородки, а также увеличение одного или обоих яичников, в случае наличия эндометриоидных кист. При выраженных формах эндометриоза матка и придатки могут быть фиксированы с нарушением их нормальной анатомии, а подвижность их быть ограничена.

Результаты физического обследования могут быть ложноположительными, в связи с этим для подтверждения диагноза используются дополнительные методы, включающие в себя лапароскопию, УЗИ, КТ или МРТ. Очевидно, что единственным методом достоверной диагностики эндометриоза является морфологическое исследование биопсийного материала.

Хотя не существует анализов крови, позволяющих диагностировать эндометриоз, было отмечено, что в крови женщин, страдающих этим заболеванием повышается уровень СА125, являющегося маркером немуцинозных эпителиальных карцином яичника. Большинство исследователей отмечают, что уровень СА125 повышается в крови женщин с выраженными формами эндометриоза и колеблется в нормальных пределах при меньшей выраженности заболевания. Так же известно, что уровень СА125 повышается у здоровых женщин во время менструации.

Причина повышения СА125 в крови женщин, страдающих выраженными формами эндометироза не до конца изучена. Предполагается, что эндометриоидные экспланты содержат большое количество СА125 по сравнению с эндометрием, а сопутствующая эндометриозу локальная воспалительная реакция способствует повышенному поступлению этого маркера в кровь.

Чувствительность метода определения СА125 для эндометриоза составляет от 20 до 50%, что в целом ограничивает его клиническое использование для диагностики эндометриоза. Чувствительность этого метода может быть повышена до 66% в том случае, если уровень этого маркера будет определяться дважды - во время фолликулярной фазы и во время менструации. Отношение показателей уровня СА125 во время менструации к показателю во время фолликулярной фазы цикла превышающее 1,5 будет указывать на возможное наличие эндометриоза.

Определение уровня СА125 может быть использовано для выявления рецидива эндометриоза после проведенного лечения. Отмечено, что уровень СА125 падает после проведения как хирургического, так и медикаментозного лечения с использованием доназола, гестринона и агонистов ГнРГ. При лечении эндометриоза медроксипрогестерон ацетатом уровень СА125 в крови не снижается. Повышение уровня СА125 до показателей, зарегистрированных до лечения, наблюдающееся через 3,4 и 6 месяцев, может свидетельствовать о рецидиве эндометриоза. Тем не менее, надо отметить, что есть исследования, опровергающие этот факт.

Лапароскопия

Характерными для эндометриоза признаками, выявляющимися при лапароскопии, являются: черные, темно-коричневые или синюшные узелки или маленькие кисточки, с признаками старых или свежих кровоизлияний, окруженные фиброзом различной степени выраженности. Эндометриоз может выглядеть как незначительные повреждения в виде петехий, усиления сосудистого рисунка, полипоидных образований, кровоизлияний, а также в виде серозных пузырьков, белых бляшек, рубцов и пятен желто-коричневого цвета. Наличие спаек тоже является признаком эндометриоза.

Гистологическое подтверждение визуальных наблюдений является неотъемлемой частью постановки диагноза.

Глубокие формы эндометриоза могут быть выявлены только при пальпации, причем не только областей, где обнаруживаются поверхностные признаки эндометриоза, но и зон, с неизмененной брюшиной. Особое внимание при этом уделяется позадиматочному пространству. Эндометриоидные кисты яичника обычно обнаруживаются на передней поверхности яичника. Они содержат темно-коричневое содержимое, от чего получили название "шоколадные кисты". И хотя "шоколадные кисты" яичника являются достаточно патогномичным признаком эндометриоза, ряд других образований, таких как кровоизлияние в кисту желтого тела или опухоль яичника с кровоизлиянием, могут иметь схожую картину.

Морфологическая характеристика эндометриоза

При микроскопии эндометриоидный эксплант состоит из эндометриальных желез и стромы, а также в нем могут обнаруживаться макрофаги, содержащие гемосидерин. Тем не менее, эти гистологические критерии не во всех случаях могут приводить к точной постановке диагноза, в особенности, если речь идет о незначительных проявлениях эндометриоза. Стромальный компонент в отличие от железистого является более специфичным признаком эндометриоза. Так называемый стромальный эндометриоз, состоящий из эндометриальной стромы в сочетании с гемосидеринсодержащими макрофагами и кровоизлияниями может представлять из себя наиболее раннюю стадию в патогенезе эндометриоза. Глубокие формы эндометриоза характеризуются наличием пролиферирующих желез и стромы в плотной фиброзной и гладкомышечной ткани.

Классификация

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины инвазии эндометриоидных эксплантов на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени облитерации позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение

Лечение эндометриоза во многом определяется клиническими проявлениями, то есть наличием болевого синдрома или бесплодия. К сожалению, хирургическое или медикаментозное удаление эндометриоидных эксплантов приводит лишь к временному благополучию. В связи с этим, основной целью терапии этого заболевания является не только элиминация эндометриоидных эксплантов, но, что более важно, лечение симптомов, таких как боль и бесплодие.

Хирургическое лечение

Лапароскопия уже достаточно давно прочно ассоциируется не только с диагностикой, но и с лечением эндометриоза. Эндометриоидные очаги во время лапароскопии удаляются при помощи биполярной коагуляции или различных видов лазера. Наибольшее предпочтение отдается СО2 лазеру, вследствие его меньшего повреждающего действия на здоровые ткани. Основной целью лапароскопического лечения эндометриоза является максимальное удаление всех эндометриодных очагов, устранение спаечного процесса и возвращение нормальной анатомии внутренних половых органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной, в частности от ее психологического статуса. Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех эндометриоидных очагов (другими словами, плацебо-хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин. Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома.

Если анатомические нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриоза противоречиво. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%). Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Медикаментозное лечение

Так как эстрогены стимулируют развитие эндометриоза, медикаментозная терапия этого заболевания направлена на создание гипоэстрогенного состояния, вызывающего атрофию эктопированных эксплантов или предотвращение в них циклических изменений. Эндометриоидные экспланты похоже, но не идентично нормальному эндометрию реагируют на воздействие половых гормонов. Как известно, между эктопированным и нормальным эндометрием, существуют гистологические и биохимические различия, заключающиеся в функционировании желез (пролиферация и секреция), ферментной активности (17 бета-гидроксистероид дегидрогеназа) и уровне экспрессии различных рецепторов (эстрогены, прогестерон, андрогены).

Оральные контрацептивы

Для лечения эндометриоза чаще всего используются низкодозированные монофазные оральные контрацептивы. Основными эффектами такой терапии являются: предотвращение циклических изменений и развитие атрофии в очагах эндометриоза, уменьшение выраженности болевого синдрома и дисменореи, снижение объема ретроградной менструации, что способствует профилактике прогрессирования и рецидивирования заболевания.

При лечении эндометриоза монофазные оральные контрацептивы назначаются в непрерывном режиме на срок от 6 до 12 месяцев. На фоне такого приема у женщин развивается аменорея. При этом явления дисменореи и болевого синдрома исчезают в 60-95% случаев. Частота рецидивов в первый год после окончания терапии достигает 17-18%, в то же время более чем у 50% женщин, страдавших бесплодием, наступает беременность.

Хотя, в целом, прием оральных контрацептивов приводит к развитию децидуальной реакции в эндометриоидных эксплантах, однако в первые несколько недель терапии эстрогенный компонент может способствовать прогрессированию заболевания, что может проявляться усилением болей и дисменореей.

Оральные контрацептивы являются самым недорогим средством медикаментозной терапии эндометриоза, и в связи с этим, а также с хорошей переносимостью, могут применяться дольше других лекарственных препаратов.

Гестринон

Гестринон является производным 19-нортестостерона и обладает андрогенными, антиэстрогенными, антипрогестероновыми и антигонадотропиновыми свойствами. Он проявляет свой эффект центрально и периферически, способствуя увеличению концентрации свободного тестостерона, и уменьшению уровня ПГСС, снижению концентрации эстронов до уровня, наблюдающегося в раннюю фолликулярную фазу, снижает уровень ЛГ и угнетает ЛГ и ФСГ волны. Гестринон вызывает дегенеративные процессы в очагах эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. В среднем у 70% женщин на фоне терапии гестриноном развивается аменорея.

Восстановление менструальной функции обычно происходит через 33 дня после прекращения приема препарата. Преимуществом гестринона является его длительный период полувыведения (28 часов) при приеме внутрь. Чаще всего гестринон назначается в дозе 2,5 мг два раза в неделю. К побочным эффектам гестринона относятся: тошнота, увеличение веса, акне, себорея, уменьшение в размерах молочных желез и другие. Однако все побочные эффекты гестринона имеют обратимый характер. Гестринон является эффективным средством лечения эндометриоза, в особенности таких его проявлений, как болевой синдром и бесплодие. Важно предупреждать пациентов о необходимости использования барьерных методов контрацепции во время первого месяца приема препарата, поскольку гестринон может вызвать мускулинизацию плода. Со второго месяца приема гестринона наступает контрацептивный эффект. В значительной степени повысить эффективность гестринона, как и других препаратов, использующихся для терапии эндометриоза, возможно в случае проведение перед началом лечения полноценной терапии всех диагностированных воспалительных заболеваний половых органов.

Курс терапии гестриноном обычно составляет 6 месяцев, однако он может быть продлен (при хорошей переносимости препарата) до 24 месяцев. Тем не менее, после прекращения терапии гестриноном в среднем в 20% случаев возможно рецидивирование симптоматики. Таким образом, в случае, если лечение эндометриоза не направлено на восстановление репродуктивной функции, после окончания приема гестринона, оптимальным вариантом является назначение монофазных оральных контрацептивов, которые в этом случае будут способствовать профилактике рецидивирования эндометриоза.

Даназол

Основными механизмами действия даназола являются: угнетение секреции ГнРГ и гонадотропинов, прямое ингибирование стероидогенеза, повышение метаболического клиренса эстрадиола и прогестерона, прямое агонистическое и антагонистическое взаимодействие с рецепторами андрогенов и прогестерона, а также иммуномодулирующий действие. Вследствие всех вышеперечисленных эффектов, даназол создает гиперандрогенное и гипоэстрогенное состояние, которое препятствует развитию эндометриоза и, за счет развивающейся аменореи, предотвращает возникновение новых эндометриоидных очагов.

Даназол обычно назначается в дозе от 400 до 800 мг в день. Даназол - тяжелый препарат. На фоне лечения даназолом обычно наблюдаются выраженные побочные эффекты, проявляющиеся андрогенизирующим воздействием на организм женщины. При этом часть побочных эффектов, к примеру огрубление голоса, имеет необратимый характер. Все это обусловливает ограниченное применение даназола в лечении эндометриоза.

ГнРГ агонисты

Агонисты ГнРГ наиболее часто применяются для медикаментозного лечения эндометриоза. Как известно, механизм действия агонистов ГнРГ (ГнРГа) заключается в следующем: после связывания ГнРГ с рецепторами на поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивное высвобождение ЛГ и ФСГ. Вместе с тем продолжительное воздействие ГнРГа на гипофиз в течение нескольких часов приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток и быстрому уменьшению интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов, особенно ЛГ. В этом состоянии гонадотропные клетки могут оставаться до тех пор, пока продолжается непрерывное воздействие высоких доз агониста на гипофиз.

Все эти события приводят к прогрессивному падению концентрации эстрогенов до уровня, наблюдаемого в менопаузе. Уровни тестостерона, андростендиона и пролактина снижаются параллельно уменьшению концентрации ЛГ. После отмены препарата в крови постепенно начинается подъем концентрации ФСГ и эстрадиола, однако уровень ЛГ остается подавленным еще в течение 4 недель.

Курс терапии агонистами ГнРГ обычно составляет 6 месяцев, однако в случае необходимости лечение может быть продлено.

В целом, эффективность медикаментозной терапии эндометриоза при использовании всех, вышеописанных препаратов, за исключением оральных контрацептивов - одинакова. Разница заключается в выраженности побочных эффектов, стоимости лечения и, по сути, личных предпочтений врача.

Эндометриоз, как известно, имеет тенденцию к рецидивированию, не зависимо от того, кокой вид терапии был использован. Частота рецидивов составляет в среднем 5-20% в год и достигает 40% к пяти годам после окончания проведенного лечения.

Единственным известным в настоящий момент способом профилактики эндометриоза является назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов, как в циклическом (при легких формах эндометриоза), так и в непрерывном режиме.

Если ни медикаментозное, ни хирургическое лечение эндометриоза не излечивает бесплодие, то считается, что применение вспомогательных репродуктивных технологий может повысить шанс развития беременности у таких женщин.

В заключении хотелось бы еще раз заострить внимание на том, что основной проблемой в изучении эндометриоза является отсутствие простых, неинвазивных методов диагностики этого заболевания. Эта ситуация, по сути, ставит под сомнение результаты всех контролируемых исследований, поскольку крайне тяжело сформировать контрольную группу пациентов, у которой точно не будет выявлен эндометриоз. Очевидно, что с этой целью необходимо проведение лапароскопии с обязательным гистологическим исследованием биопсийного материала всех подозрительных изменений в малом тазу, у фактически "здоровых" женщин. С другой стороны, проблема бесплодия может носить мульфакториальный характер, и до сих пор невозможно достоверно утверждать, что то или иное состояние является единственной или определяющей причиной бесплодия. Так как эндометриоз рассматривается как заболевание, приводящие к бесплодию, и его лечение фактически должно способствовать повышению вероятности наступления беременности, сравнительные исследования в этом вопросе также сложно интерпретировать, поскольку практически невозможно сформировать группу женщин, у которых единственной и однозначной причиной бесплодия является эндометриоз и другую группу женщин, у которых причиной бесплодия является все, что угодно, кроме эндометриоза.

Таким образом, эндометриоз, несмотря на многочисленные исследования, остается одним из самых загадочных гинекологических заболеваний, а все, что написано об этом заболевании носит лишь описательный и гипотетический характер. Лечение же эндометриоза, как причины бесплодия, до сих пор относится к категории "ex juvantibus"

Вопрос:

Я у Вас производила замораживание эмбрионов в декабре прошлого года. Скажите, пожалуйста, когда лучше подъехать и продлить замораживание еще на год?

Спасибо.

Ответ:

Здравствуйте!

Вам необходимо приехать в клинику в любой день с пятницы по субботу с 10ч-00 до 17ч-00.

С уважением врач-гинеколог Мартышкина Елена Юрьевна.

Вторичная аменорея

Под вторичной аменореей понимают отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста на протяжении 6 и более месяцев при условии наступления менархе и исключения беременности и лактации. Наиболее частой причиной вторичной аменореи является дисфункция гипоталамуса, выявляющаяся в 35% случаев. Кроме этого, к вторичной аменореи приводят заболевания гипофиза (19%), снижение функции яичников (10%), синдром поликистозных яичников (30%) и поражения матки (5%). К редким причинам развития вторичной аменореи относятся: гиперкортицизм, гипотиреоидизм, опухоли яичников и надпочечников.

Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамической дисфункцией, обычно ассоциирована с уменьшением частоты и амплитуды пульс-ренератора ГнРГ, что в свою очередь является следствием снижения массы тела, плохого питания, стрессов, усиленных физических упражнений или комбинации всего выше перечисленного. Примером такой комбинации может быть собирательной образ современной девушки, которая, стремясь соответствовать принятым нормам красоты, начинает придерживаться строжайших диет, усилено заниматься в тренажерном зале и совмещать обучение в университете с работой.

Редко к вторичной аменорее могут привести инфильтративные заболевания гипоталамуса (лимфома, гистиоцитоз). Гипотиреоидизм, проявляющийся вторичной аменореей, вероятнее всего обусловлен нарушениями в продукции ГнРГ, поскольку его продукция тесно связана с выработкой ТРГ.

Единственной наиболее частой причиной вторичной аменореи гипофизарного происхождения является гиперпролактинемия, обусловленная наличием пролактиномы (18% случаев). Другие заболевания гипофиза, приводящие к вторичной аменорее, такие как синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана и болезнь Кушинга встречаются менее чем в 1% случаев.

Гиперпролактинемия

На протяжении менструального цикла показатели пролактина в плазме крови варьируют от 5 до 27 нг/мл. Для получения наиболее адекватных значений пролактина забор крови не должен осуществляться сразу же после пробуждения пациентки или после проведения каких-либо процедур. Пролактин секретируется импульсно с частотой от 14 импульсов в сутки в поздней фолликулярной фазе, до 9 импульсов в сутки в поздней лютеиновой фазе. Кроме этого, существуют суточные колебания секреции пролактина, так наименьший уровень пролактина наблюдается сразу же после пробуждения. Увеличение секреции пролактина начинается через один час после засыпания и продолжает нарастать в процессе сна. Пик секреции приходится между 5 и 7 часами утра. В целом, уровень пролактина в сыворотке крови очень чувствителен к самым разнообразным факторам, способным вызвать транзиторную гиперпролактинемию, в связи с чем помимо адекватной подготовки пациентки к сдаче анализа крови, необходимо всегда проводить повторное определение уровня пролактина в случае выявления повышенных значений.

Ингибиторы выработки пролактина

• дофамин
• гамма-аминомасляная кислота
• Пироглютаминовая кислота
• Соматостатин

Стимуляторы выработки пролактина

• Бета-эндорфин
• 17-бета этрадиол
• Энкефалины
• ГнРГ
• Гистамин
• Серотонин
• Субстанция Р
• Тиреотропин рилизинг гормон
• Вазоактивный интестициальный пептид

Физиологические состояния

• Анестезия
• Синдром пустого турецкого седла
• Идиопатическое повышение
• Половой акт
• Хирургическое вмешательство и повреждение грудной клетки (ожоги, герпес, перкуссия грудной клетки)
• Кормление грудью
• Стимуляция сосков
• Беременность
• Послеродовой период (от 1 до 7 дней)
• Сон
• Стресс

Гипоталамические нарушения

• Опухоли различного гистогенеза
• Нейротуберкулез
• Саркоидоз

Гипофизарные нарушения

• Акромегалия
• Болезнь Аддисона
• Краниофарингиома
• Синдром Кушинга
• Гипотиреоидизм
• Гистоцитоз
• Метастазирующие опухоли (особенно легких и молочной железы)
• Множественные эндокринные неоплазии
• Синдром Нельсона
• Аденома гипофиза
• Введение тиреотропин-релизинг-гормона

Метаболические нарушения

• Эктопическая продукция (гипернефрома, бронхогенная саркома)
• Цирроз печени
• Почечная недостаточность

Лекарственные препараты

• Метилдопа
• Антидепрессанты
• Циметидин
• Антагонисты дофамина (фенотиазины, тиоксантины, бутирофенон, прокаинамид, метаклопрамид и др.)
• Эстрогены
• Опиаты
• Резерпин
• Сульпирид
• Верапамил

Нарушение нормального овуляторного менструального цикла, обусловленное гиперпролактинемией, реализуется за счет воздействия пролактина на яичники и гипоталамо-гипофизарную систему, что проявляется в: уменьшении количества гранулезных клеток в фолликулах и снижении рецепции к ФСГ; ингибированием продукции 17 бета эстрадиола гранулезными клетками; неадекватной лютеинизацией и преждевременным регрессом желтого тела, а также супрессией высвобождения ГнРГ.

Хотя наличие галактореи подразумевает гиперпролактинемию, у 50% женщин с выделениями из сосков показатели пролактина имеют нормальные значения. Вероятнее всего, у таких женщин имело место транзиторное повышение уровня пролактина, вызвавшее галакторею, которая продолжается, несмотря на нормализацию показателей пролактина. Именно такая ситуация наблюдается у кормящих матерей, у которых после установления лактации продолжается выработка молока при нормальных значениях пролактина. Тем не менее, для наиболее точного определения клинической ситуации настоятельно рекомендуется не пренебрегать проведением повторных анализов.

Приблизительно треть женщин с галактореей имеет нормальный менструальный цикл, в то же время в 66% случаев гиперпролактинемия не сопровождается галактореей, что может объясняться недостаточным воздействием на молочную железу эстрогенов или прогестерона. Отмечено, что у пациентов с галактореей и аменореей в двух третьих случаев выявляется гиперпролактинемия, а у трети из этой группы женщин диагностируется аденома гипофиза.

Уровень пролактина у пациентов с большими микроаденомами и макроаденомами гипофиза может быть больше 100 нг/мл. Тем не менее, показатели пролактина могут быть меньше при маленьких микроаденомах или других супраселлярных образованиях, которые часто не визуализируются при рентгенологических исследованиях.

Наиболее информативным методом диагностики аденом гипофиза является МРТ. Проведение этого метода особенно показано женщинам с подозрением на аденому гипофиза, которые планируют беременность, так как наличие макроаденом или других селлярных-супраселлярных образований может привести к осложнениям во время беременности.

Микроаденома

Микроаденому гипофиза также называют гиперплазией лактотрофов. Обычно ее размеры не превышают 1 см, она характеризуется доброкачественным течением и очень медленно растет.

Согласно различным гипотезам образованию микро- и макроаденом гипофиза способствует снижение концентрации дофамина в портальной системе гипофиза вследствие различных причин. Микроаденомы редко перерастают в макроаденомы, тем не менее, пациентку необходимо предупредить, чтобы в случае появления частых головных болей и нарушения зрения она срочно обратилась к врачу.

Макроаденома

Макроаденомы гипофиза обычно бывают более 1 см в диаметре. При выявлении макроаденом необходимо обследование на наличие патологической секреции других тропных гормонов. Симптомами макроаденомы гипофиза чаще всего являются тяжелые головные боли, изменение полей зрения, редко полная потеря зрения. В случае диагностики макроаденомы гипофиза, пациентке необходимо получить консультацию нейрохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

Микроаденомы обычно не вызывают никаких осложнений во время беременности, в то время как женщины с макроаденомами гипофиза должны тщательно наблюдаться, поскольку в среднем в 20% случаев, на фоне беременности макроаденомы гипофиза имеют тенденцию к росту.

Другими причинами гиперпролактинемии могут быть гипотиреоз, развивающийся вследствие гиперплазии тиреотропов. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы обычно приводит к нормализации показателей пролактина у таких больных.

Гиперпролактинемия выявляется у 20-75% женщин с хронической почечной недостаточностью. На фоне проводимого гемодиализа уровень пролактина не нормализуется, однако трансплантация почки приводит к нормализации секреции пролактина.

На фоне гиперандрогенемии надпочечникового генеза может наблюдаться гиперпролактинемия. Предполагается, что это связано с повышенной секрецией АКТГ. Терапия гиперпролактинемии преследует ряд целей: снижение уровня секреции пролактина, восстановление нормального ментруального цикла, уменьшение размеров опухоли при диагностике аденомы гипофиза и предотвращение остеопении вследствие индуцируемого гиперпролактинемией эстроген-дефицитного состояния. Для лечения гиперпролактинемии применяются агонисты дофамина, одним из которых является бромокриптин. Бромокриптин повышает концентрацию дофамина, что приводит к снижению секреции пролактина. Для восстановления нормального менструального цикла бромокриптин обычно назначают в дозе 2,5-3,75 мг в сутки (по 1/2 таб. 2-3 раза в сутки), в случае необходимости дозу можно увеличить в 2 раза. Лечение продолжают до нормализации менструального цикла. Для предупреждения рецидивов лечение продолжают на протяжении нескольких менструальных циклов. Наиболее распространенными побочными эффектами терапии бромокриптином являются: тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головные боли, головокружение. В случае возникновения беременности на фоне приема бромокриптина, препарат отменяют.

Кроме бромокриптина для лечения гиперпролактинемии возможно применение других лекарственных препаратов, таких как перголид, каберголин, метерголин и др.

Синдром пустого турецкого седла

Синдром пустого турецкого седла также может быть причиной вторичной аменореи. Это патологическое состояние возникает вследствие накопления ликвора в цистернах мягкой мозговой оболочки, которые в свою очередь вдавливаются в гипофизарную ямку. Такое "вдавление" приводит к компрессии и в последствии атрофии гипофиза, что проявляется гипопитуитаризмом и как следствие аменореей. Синдром пустого турецкого седла можно диагностировать с помощью МРТ или КТ головного мозга. Необходимо также провести измерение уровней тропных гормонов в крови с целью подбора адекватной заместительной терапии.

Синдром Шихана.

Развитие дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы после массивных акушерских кровотечений называют синдромом Шихана. Во время беременности объем гипофиза возрастает приблизительно в два раза. На фоне увеличения размеров гипофиза и особенностей кровотока в портальной системе, гипофиз во время беременности становится особенно чувствительным к ишемии, возникающей вследствие кровотечения и падения артериального давления.

При развитии синдрома Шихана могут выявляться самые разнообразные варианты гипофизарной недостаточности. Нарушение секреции тропных гормонов проявляется уже в послеродовом периоде и выражается в отсутствии лактации, нарушении роста волос, плохом заживлении ран и мышечной слабости.

Одним из оптимальных тестов для диагностики синдрома Шихана является тест, суть которого заключается во внутривенном введении 100 мг тиреотропин-рилизинг гормона и определении уровня пролактина сразу же после введения ТРГ и через 30 минут. Отношение показателя пролактина через 30 минут после инъекции к первоначальному значению должно быть больше 3. В случае, если это соотношение нарушено, такая женщина должна пройти полное обследование для выявления пангипопитуитаризма.

Наиболее часто при синдроме Шихана страдает передняя доля гипофиза, также часто поражается средняя и задняя доля. При аутопсийных исследованиях женщин с этим заболеванием у 90% были выявлены атрофия и рубцовые изменения нейрогипофиза.

Очевидно, что терапия синдрома Шихана направлена на замещение функции гипофиза, после детального выявления дефицита тропных гормонов.

Яичниковые причины вторичной аменореи

Причиной возникновения вторичной аменореи в 10% случаев может быть поражение яичников. Потеря фолликулярного аппарата яичников в возрасте до 40 лет называется синдромом преждевременного истощения яичников. Вследствие отсутствия фолликулярного аппарата развивается гипоэстрогенемия, что приводит к повышенной выработке гипофизом ФСГ. Таким образом, для постановки диагноза преждевременного истощения яичников необходимо измерить уровни ФСГ и эстрадиола, высокие значения ФСГ при низком уровне эстрадиола подтвердят диагноз. Целесообразно дополнить обследование пациентки УЗ исследованием для оценки состояния яичников.

Одной из причин преждевременного истощения яичников являются генетические нарушения в половых хромосомах. Хотя у большинства пациенток с подобными сдвигами нарушение функции яичников развивается до начала полового созревания, тем не менее, часть женщин могут менструировать в течение нескольких лет, прежде чем у них наступит полное истощение фолликулярного аппарата. В связи с этим, всем женщинам, у которых синдром преждевременного истощения яичников выявляется до 30 лет, необходимо провести исследования кариотипа, направленные на выявление хромосомных нарушений.

Другой причиной преждевременного истощения яичников могут быть аутоиммунные процессы. Появление антител к ткани яичников может наблюдаться у женщин с полигландулярными аутоиммунными эндокринными болезнями (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, гипотиреоз, сахарный диабет). Одним из наиболее изученных аутоиммунных поражений яичников является поражение яичников при миастении гравис. При миастении гравис в крови появляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам, что приводит к нейромоторным нарушениям, а также антитела к рецепторам ФСГ, что проявляется быстрым прекращением развития фолликулов, что в конечном итоге приводит к преждевременному истощению яичников.

Поражение яичников может быть также обусловлено проведением химиотерапии (особенно циклофосфамидом), лучевой терапией, клиновидной резекцией яичников, а также инфекционным воздействием (инфекционный паратит, пиовар).

Специфической терапии преждевременного истощения яичников не существует. Женщины с этим заболеванием имеют большой риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие гипоэстрогенемии, поэтому заместительная гормональная терапия является единственным средством предотвращения развития этих осложнений.

Решение репродуктивных задач у этих женщин должно осуществляться за счет экстракорпорального оплодотворения с использованием суррогатной яйцеклетки.

Еще одной частой причиной аменореи является синдром поликистозных яичников и гиперпродукция андрогенов различного генеза. Более подробно об этих патологических состояниях речь пойдет в отдельной главе.

Маточные причины вторичной аменореи

Одной из наиболее распространенных маточных причин вторичной аменореи является синдром Ашермана. Он характеризуется образованием рубцовой ткани в полости матки, что нарушает процесс роста эндометрия, и за счет облитерации полости препятствует менструации. Этот синдром чаще всего является следствием чрезмерного выскабливания стенок полости матки по поводу прерывания беременности на раннем сроке на фоне эндометрита. В связи с этим в постановке диагноза большое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Рутинно использующийся тест для постановки диагноза - синдром Ашермана, это - назначение эстрогенов (микрофоллин) по 100 мкг в сутки на протяжении 15 дней с последующим приемом прогестерона, к примеру, дюфастона по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. Отсутствие менструации после окончания приема прогестерона в течение 3-5 дней и наличие тонкого эндометрия при УЗ исследовании позволяет с большой уверенностью предполагать наличие у данной женщины синдрома Ашермана. Окончательно поставить диагноз можно с помощью гистеросальпингографии и/или гистероскопии.

Типичным лечением синдрома Ашермана является хирургическое рассечение внутриматочных синехий с последующей длительной стимуляцией эндометрия эстрогенами. Важно помнить, что у части женщин, забеременевших после лечения синдрома Ашермана, может развиться дефект плаценты в виде placenta accreta.

Алгоритм диагностики вторичной аменореи.

Прежде чем начинать поиск причины отсутствия менструаций, в первую очередь необходимо исключить беременность. После тщательно собранного анамнеза можно предположить дальнейший план обследования пациентки. В случае, если наступлению аменореи предшествовал аборт, необходимо в первую очередь исключить синдром Ашермана. Далее логичнее всего провести УЗ исследование, при котором можно установить размеры матки, состояние эндометрия, размеры яичников и состояние фолликулярного аппарата. На следующем этапе необходимым и достаточным является определение четырех гормонов: ФСГ, эстрадиола, пролактина и ТТГ. В зависимости от полученных результатов можно с большой вероятностью определить уровень и характер нарушений, приведших к аменорее.

• Высокий уровень пролактина - гиперпролактинемия;
• Высокий уровень ТТГ - гипотиреоз; низкий уровень ТТГ - гипертиреоз;
• Высокий уровень ФСГ; низкий уровень эстрадиола - поражение яичников
• Нормальный или низкий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола - нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.

В случае выявления клинических признаков гиперандрогенемии (гирсутизм, акне) следует исследовать содержание в крови тестостерона и ДГЭА-С с целью определения источника продукции андрогенов, так как значительное повышение андрогенов может быть причиной вторичной аменореи. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в рамках отдельной главы.

Очевидно, что терапия вторичной аменореи должна быть направлена на ликвидацию причин ее вызвавших и восстановление нормального менструального цикла. Объективно говоря, лечение аменореи имеет паллиативный характер, за исключением случаев аменореи, вызванной стрессом, чрезмерными физическими упражнениями или снижением массы тела. Даже такая, на первый взгляд, простая проблема как гиперпролактинемия (не в случаях наличия макроаденомы гипофиза) по сути, имеет лишь временное решение, поскольку сниженный лекарственными препаратами уровень пролактина с большой вероятностью может снова вернуться к прежним высоким значениями, что обречет женщину на длительный, вплоть до менопаузы, периодический прием агонистов дофамина.

Яичниковые и маточные формы аменореи в целом бесперспективны в отношении терапии.

Вообще, можно выделить два подхода к лечению аменореи: первый - лечение направлено на реализацию репродуктивной функции и второй - направленный на восстановление регулярного менструального цикла. "Идеология" первого подхода в целом заключается в индукции овуляции, развитии и поддержании беременности. Во втором случае, восстановление нормального менструального цикла, в принципе, также может реализоваться в индукции овуляции, как за счет этиотропного лечения, так и с применением индукторов овуляции, однако, чаще всего эффективность такой терапии временная. Установившийся цикл начинает нарушаться, и в конечном итоге единственным средством его регуляции остаются оральные контрацептивы.

Бесплодие

В основе функции репродуктивной системы лежит известная целесообразность, заключающаяся в воспроизводстве здорового потомства. Стагнация окружающей среды и отсутствие должного здоровья у женщины являются своеобразными сигналами для репродуктивной системы, угнетающими ее функцию.

В тех случаях, когда очевидные причины бесплодия, обусловленные органическими нарушениями, грубой патологией спермы или овуляторной дисфункцией, исключаются, нам чаще всего приходится «вслепую» продвигаться в диагностическом и в последствии лечебном процессе. Именно с этого момента, занимаясь проблемой бесплодия мы пытаемся победить болезнь, о природе которой, по сути, только догадываемся, знаем отдельные закономерности, но далеки от осознания тонких регуляторных механизмов.

Лечение бесплодия крайне затруднительно без вдумчивого, терпеливого диагностического процесса, оригинального, незаштампованного мышления, а главное, без желания самого врача добиться положительного результата.

Понятие фертильность подразумевает наличие способности производить потомство, что в свою очередь определяется возможностью инициации и поддержания беременности. Отсутствие наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без использования методов контрацепции может предполагать наличие бесплодия. В отличие от стерильности, бесплодие не является необратимым состоянием. Бесплодие подразделяется на первичное и вторичное. Первичным называется бесплодие в случае, если у женщины никогда не было беременности, вторичное бесплодие предполагает, что женщина хотя бы один раз была беременна.

Эпидемиология и коэффициент фертильности

Под коэффициентом фертильности (fecundability) понимают вероятность забеременеть во время одного менструального цикла и этот коэффициент лежит в основе оценки фертильности во времени.

Согласно статистическим работам Крамера (1979 год) вероятность забеременеть в одном менструальном цикле у "нормальной" пары, не использующей методов контрацепции, составляет 20%. Таким образом, 50% пар с нормальной фертильностью должны забеременеть в течение трех месяцев, 75% - в течение 6 месяцев и 95% через 13 месяцев.

В среднем 10-15% пар из общей популяции могут быть расценены как бесплодные. В последнее время процент бесплодных пар имеет тенденцию к увеличению, по большей части это связано с предпочтением деторождения в более позднем возрасте, а также с нарастающей эпидемией заболеваний, передающихся половым путем.

Причины бесплодия

Среди причин, приводящих к бесплодию, можно выделить три основные: мужские факторы, яичниковые факторы и трубные факторы. К другим состояниям и/или заболеваниям, ассоциированным с нарушением фертильности, относятся: эндометриоз, маточные факторы, шеечные факторы и иммунологические факторы. Кроме этого, существует, так называемое, бесплодие неизвестной этиологии, на которое приходится до 25% от всех причин бесплодия. Важно отметить, что в 25-35% случаев бесплодие обусловлено не одной причиной, а комплексом различных нарушений.

Частота встречаемости различных причин бесплодия

Нарушение овуляции	27%
Мужские факторы	25%
Трубные факторы	22%
Эндометриоз	5%
Другие причины	4%
Неизвестной этиологии	17%

Большое значение в фертильности женщины играет ее возраст. Известно, что в процессе старения женской репродуктивной системы происходит прогрессивное снижение качества яйцеклеток. Максимальная фертильность женщины наблюдается в 25 лет и имеет тенденцию к постепенному снижению после 30 лет.

Первый визит

Подробный разговор с пациенткой является ключевым моментом и первым шагом в установлении причины бесплодия. Одной из основных задачей первого общения с пациенткой является просвещение женщины в вопросах строения и функционирования репродуктивной системы и объяснение различных патологических состояний, которые могут нарушить ее функционирование и привести к бесплодию. Лучше всего, если в первый раз супруги придут вдвоем, поскольку роль мужского фактора в структуре бесплодия достаточно велика, и этот момент должен быть четко обозначен во время разговора.

При сборе анамнеза помимо стандартных вопросов, касающихся общемедицинских, хирургических и гинекологических аспектов, необходимо также уточнить особенности психологического, эмоционального и сексуального поведения обоих партнеров. Это включает в себя вопросы в отношении сексуальных предпочтений, частоты половых сношений, наличия сексуальных дисфункций и стабильности половых отношений. Частота половых контактов 2-3 раза в неделю без использования любрикантов и влагалищных душей является оптимальным. В связи с этим, в ряде случаев проблема бесплодия может быть решена проведением консультаций в отношении времени и частоты половых контактов.

Важные аспекты анамнеза женщины

• Длительность бесплодия
• Менструальная функция
• Наличие и характеристика предыдущих беременностей
• Наличие беременностей с другими партнерами
• Предшествующая контрацепция
• Частота половых контактов и наличие сексуальных дисфункций
• Гинекологические заболевания
• Перенесенные соматические заболевания и операции
• Прием лекарственных препаратов
• Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия

Важные аспекты анамнеза мужчины

• Длительность бесплодия
• Были ли беременности в связи с другими женщинами
• Перенесенные заболевания и хирургические операции
• Прием лекарственных препаратов
• Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками
• Факты воздействия физических факторов (тепловое, химическое, радиационное)
• Сексуальные дисфункции
• Ношение плотного белья, частые горячие ванны, сауны
• Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия.

Во время физического обследования женщины особое внимание необходимо уделить росту, весу, характеру оволосения и наличию галактореи. В случае выявления отклонений в спермограмме мужа, следует направить его на консультацию к урологу.

Составлять план обследования бесплодной пары необходимо индивидуально. В целом, если женщина не может забеременеть на протяжении 1 года при условии отсутствия контрацепции, обследования необходимо начинать сразу же. В случае если женщина моложе 30 лет и регулярная половая жизнь с постоянным половым партнером составляет менее 1 года, то в таком случае, можно отложить обследования, поскольку вероятно самостоятельное наступление беременности. Такие факторы, как возраст старше 40 лет, нарушения менструального цикла, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, использования ВМС, внематочной беременности требуют скорейшего начала обследования. Первоначальное обследование должно строиться на выявлении или исключении основных причин бесплодия, о которых упоминалось выше.

План обследования бесплодной пары

• Мужской фактор
• Спермограмма
• Трубный фактор
• Метросальпингография
• Яичниковый фактор
• УЗИ
• Измерение базальной температуры
• Определение концентрации прогестерона
• Выявление резерва яичников (если женщина старше 35 лет)
• ФСГ на 3 день менструального цикла
• Проба с клостилбегитом
• Возможные гормональные пробы
• Аменорея - ФСГ, пролактин, ТТГ, прогестероновая проба
• Нерегулярные менструации - ФСГ, пролактин, ТТГ
• Галакторея - пролактин, ТТГ

Яичниковые факторы

Расстройства овуляции включают в себя ановуляцию, олиговуляцию и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Нормальный менструальный цикл колеблется от 25 до 35 дней и наличие болей в низу живота в середине цикла, чаще всего отражает наличие овуляции. Напротив, нарушения овуляции чаще всего ассоциированы с нерегулярным менструальным циклом, олигоменореей или аменореей. Наличие ожирения, большой потери веса, галактореи, гирсутизма или акне чаще всего сопровождается нарушениями овуляции. Основными нозологическими формами, при которых наблюдаются расстройства овуляторной функции являются: синдром поликистозных яичников, синдром преждевременного истощения яичников, синдром резистентных яичников, гиперпролактинемия и гипоталамическая форма аменореи. Также некоторые заболевания надпочечников и щитовидной железы могут приводить к нарушениям овуляции.

Методики для предсказания и определения овуляции

Помимо беременности, только выявление факта выхода яйцеклетки из фолликула может быть точным доказательством наличия овуляции. Очевидно, что этот метод не может быть использован в практике, в связи с чем, существует ряд методик косвенного определения наличия овуляции. Чаще всего с этой целью используется график базальной температуры, УЗИ и определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также тест на "пик ЛГ"

Трубные и перитонеальные факторы

Поражение маточных труб выявляется в среднем у 30% женщин, страдающих бесплодием. К факторам, приводящим к поражению маточных труб относятся: воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, перенесенные операции на маточных трубах и использование внутриматочных контрацептивов. Частота поражения маточных труб после одного, двух и трех эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза составляет соответственно 12%, 23% и 54%. Хламидийная инфекция является основной причиной трубного фактора бесплодия, обусловленного воспалительным процессом в малом тазу. Деструктивные формы аппендицита, в особенности осложненные перитонитом, повышают риск трубного фактора бесплодия в пять раз. Интересно, что у 50% пациенток с трубным фактором бесплодия не удается идентифицировать причину поражения маточных труб.

К методам, позволяющим оценить состояние маточных труб, относятся гистеросальпингография и лапароскопия. Надо отметить, что в случаях, когда у пациентки выявляются нарушения овуляторной функции или обнаружены отклонения в спермограмме мужа, исследование функции маточных труб рационально отложить на второй план. В целом, терапия трубного фактора бесплодия сводится к восстановлению проходимости маточных труб или, в случаях, когда это невозможно, проведению экстракорпорального оплодотворения.

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) является одним из наиболее часто использующихся методов исследования состояния маточных труб. В дополнении к этому, ГСГ также позволяет оценить состояние полости матки. ГСГ рекомендуется производить в первой фазе цикла, между 5 и 11 днем. Это обусловлено двумя причинами: во-первых, исключается радиационное воздействие на оплодотворенную яйцеклетку, и, во-вторых, гарантирует от возможности нарушить процесс нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.

ГСГ является достаточно информативным методом исследования. Попадание контрастного вещества в брюшную полость с одной или с обеих сторон свидетельствует о проходимости маточных труб, при этом задержка прохождения контрастного вещества по одной из маточных труб может указывать на наличие ее функциональной неполноценности. В случае поражения маточных труб, ГСГ позволяет выявить уровень и вид поражения, к примеру, наличие сактосальпингса. На основании данных, полученных при ГСГ можно прогнозировать объем и способ терапии, направленной на восстановление функции маточных труб.

Несколько рекомендаций для проведения ГСГ:

• У ряда женщин с выраженным цервико-вагинальным рефлексом возможно развитие головокружения вплоть до обморочного состояния, в таком случае рекомендуется перед процедурой ввести атропин.
• В зависимости от эмоционального состояния женщины в ряде случаев может наблюдаться спазм цервикального канала, что приводит к невозможности зондирования матки и затрудняет проведение процедуры. Справиться с этой проблемой можно либо проведением парацервикальной блокады или назначением за несколько дней до ГСГ спазмолитиков.
• Абсолютным противопоказанием для проведения ГСГ является выявление даже минимальных критериев ВЗОМТ. Очевидно, что перед проведением процедуры у пациентки должны быть взяты мазки на флору из влагалища и цервикального канала и в случае выявления отклонений, проведение процедуры откладывается до полной санации.
• Перед проведением процедуры необходимо исключить наличие беременности.

Лапароскопия

Лапароскопия с проведением трубного лаважа является общепринятым стандартом оценки состояния маточных труб и выявления других патологий в перитонеальной полости. Преимущество этого метода заключается в возможности непосредственной визуализации анатомии малого таза. Помимо оценки состояния маточных труб, во время лапароскопии можно получить информацию о наличии спаечного процесса, эндометриоза, анатомических нарушений и т.д.

Проведение лапароскопии особенно показано в тех случаях, когда во время ГСГ выявляются нарушения со стороны маточных труб. Особенно хочется отметить роль лапароскопии при выявлении во время ГСГ проксимальной обструкции маточных труб. Как было показано в одном исследовании, у 73% женщин, которым при ГСГ диагностировали проксимальную обструкцию труб, во время лапароскопии выявлялось отсутствие патологии со стороны труб. Этот феномен обусловлен развитием спазма интерстициальной части трубы, который исчезал во время лапароскопии, которая, как известно, проводится под общим наркозом.

Среди женщин, у которых во время проведения ГСГ выявляются нарушения, наиболее частой находкой при последующей лапароскопии являются последствия перенесенных воспалительных заболеваний. Они могут быть представлены спаечным процессом, фимозом маточных труб, гидросальпингсом или обструкцией маточных труб. Второй по встречаемости находкой при лапароскопии у этой категории женщин является эндометриоз. В целом данные о выявляемости эндометриоза у женщин страдающих бесплодием и подвергшихся лапароскопии колеблятся от 5 до 60%.

Во время лапароскопии возможно не только диагностирование патологического процесса, но и проведение лечебных манипуляций, которые включают разделение спаек, удаление эндометриоидных гетеротопий, а также пластику маточных труб.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, касающийся необходимости проведения лапароскопии женщинам, у которых при ГСГ не удалось выявить патологии со стороны маточных труб. Наверное, единственно верным решением этой задачи является рекомендация индивидуального подхода к каждой конкретной ситуации. Что же касается начальных стадий эндометриоза, которые могут быть с успехом выявлены и удалены при лапароскопии, то в целом ряде случаев с тем же успехом можно прибегнуть к медикаментозному лечению, тем самым дать шанс женщине избежать, пусть даже малоинвазивного, но хирургического вмешательства.

Мужской фактор

Несмотря на то, что мужской фактор часто упоминается среди наиболее распространенных причин бесплодия, этот факт выглядит обманчивым, поскольку ни один из использующихся тестов не может однозначно определить степень фертильности мужчины. Оценка фертильности мужчины затруднительна не только из-за того, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин частично совпадают, но и вследствие значительных вариаций в анализах спермы, полученных от одного мужчины в различное время. В частности такие внешние факторы как время года, стресс, сопутствующие заболевания могут быть причиной колебания различных параметров спермограммы. В связи с тем, что азооспермия является довольно редким явлением, в большинстве случаев достаточно трудно бывает с уверенностью определять мужской фактор, как основную причину бесплодия в паре.

Множество состояний могут приводить к развитию мужского бесплодия. Ниже приведена сводная таблица, в которой перечислены и сгруппированы основные причины мужского бесплодия.

Анатомические факторы

• Варикоцеле
• Крипторхизм
• Обструкция семявыносящего протока (синдром Янга)
• Врожденные пороки развития (гипоспадия, эписпадия, тестикулярная гипоспадия или аплазия, и частичное или полное отсутствие семявыносящих протоков)

Эндокринные факторы

• Дефицит гонадотропинов
• Синдром Калльмана
• Опухоли гипофиза (болезнь Кушинга, акромегалия)
• Карликовость
• Гипотиреоз
• Синдром фертильного евнухоидизма
• Ферментопатии синтеза тестостерона
• Дефицит рецепторов андрогенов
• Врожденная гиперплазия надпочечников

Генетические факторы

• Синдром Кляйнфелтера
• Синдром Дауна
• 47 XYY
• Аутосомные транслокации

Инфекционные факторы

• Орхит
• Эпидидимит
• Простатит
• Уретрит

Иммунологические факторы

• Системные
• Локальные

Сексуальные дисфункции

• Импотенция
• Ретроградная эякуляция
• Преждевременное семяизвержение
• Спермицидные любриканты

Экзогенные факторы

• Лекарственные препараты (антигипертензивные, антипсихотические, антидепрессанты, циметидин, химиотерапия)
• Радиационное облучение
• Злоупотребление алкоголем
• Курение марихуаны
• Травмы
• Перегревание
• Табакокурение

Спермограмма остается основным первоначальным скрининговым тестом мужской фертильности, поскольку в целом связь между изменениями в спермограмме и относительным риском мужского бесплодия существует. В случае если при повторных анализах спермы патологические изменения остаются, такой мужчина должен быть направлен к урологу для дальнейшего обследования.

Наиболее часто выявляемыми патологическими состояниями, ассоциированными с мужским бесплодием являются: варикоцеле (37%), патология яичек (9%), обструкции (6%), крипторхизм (6%), малый объем спермы (5%), агглютинация сперматозоидов (3%) и повышенная вязкость спермы (2%).

Пациентам с азооспермией и выраженной олигозооспермией может быть рекомендовано проведение кариотипирования, вазографии и биопсии яичка. Определение концентрации в сыворотке тестостерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ и пролактина показано пациентам с азооспермией, олигозооспермией и олигоастеноспермией. Предполагать наличие иммунологических нарушений можно в случае выявления агглютинации сперматозоидов, олигоастеноспермии или низкой способности сперматозоидов пенетрировать цервикальную слизь. Иммунологический фактор бесплодия будет подробно обсуждаться ниже в этой главе. Во всех случаях подозрения на наличие воспалительных заболеваний необходимо проведение тщательного микробиологического исследования.

К сожалению, чаще всего точно установить причину мужского бесплодия не удается. Тем не менее, для удобства в клинической практике мужское бесплодие условно классифицируется на легкое, выраженное и тяжелое, и в зависимости от степени выраженности определяется лечебный подход.

Таблица №15 Критерии классификации мужского бесплодия Субкатегория Концентрация (10 6/мЛ) Подвижность (%) Морфология (% нормальных) Легкая 15-20 40-50 30-40 Выраженное 10-15 20-40 10-30 Тяжелое < 10 < 20 < 10

Диагностика

Спермограмма

В простую спермограмму входит определение: объема спермы, pH, фруктозы, круглых клеток, плотности спермы, подвижности и морфологии. Перед сдачей анализа пациент инструктируется о необходимости воздержания от эякуляций минимум на 48 часов, но не более чем на 7 дней. Сперму получают путем мастурбации и собирают в чистый контейнер, который должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 часов.

• Объем 2-6 мЛ
• Концентрация > 20 млн/мЛ
• Подвижные > 50%
• Морфология > 40% (нормальных)

Оптимальный период воздержания от половых контактов до сих пор не определен. Объем спермы, концентрация и количество сперматозоидов имеют тенденцию постепенно увеличиваться к 10 дню воздержания. В то же время, подвижность сперматозоидов не изменяется в зависимости от частоты эякуляций. Частые эякуляции чаще всего ассоциированы со снижением объема спермы и общего количества подвижных сперматозоидов, в то время как редкие эякуляции приводят к снижению количества сперматозоидов с нормальной морфологией.

Нормальный объем эякулята колеблется от 2 до 6 мл. Маленький объем может указывать на наличие ретроградной эякуляции. Отсутствие фруктозы и кислый pH спермы предполагает дисфункцию семенных пузырьков или обструкцию семявыносящих путей. Отсутствие разжижения спермы может быть следствием относительной неподвижности сперматозоидов. На лейкоцитоспермию или повышенное количество незрелых сперматозоидов указывает высокое содержание круглых клеток (более 1млн/мл). К сожалению, общее количество круглых клеток является неспецифическим показателем лейкоцитоспермии, поскольку довольно часто при использовании светового микроскопа лейкоциты трудно отличить от незрелых сперматозоидов.

Использование иммунопероксидазной окраски, специфичной для лейкоцитов, позволяет отличать их от незрелых сперматозоидов, в связи с чем данная методика рекомендована ВОЗ. Исследования, посвященные определению роли лейкоцитоспермии в развитии мужского бесплодия, имеют противоречивые результаты. Ряд авторов считает, что наличие лейкоцитов в сперме не влияет на ее способность к оплодотворению, в тоже время другие исследователи указывают на наличие обратной зависимости между количеством лейкоцитов в сперме и ее фертильными свойствами. Наличие незрелых сперматозоидов указывает на дефекты в сперматогенезе и чаще всего ассоциировано с низкими фертильными свойствами спермы.

Интерпретировать такие показатели как плотность спермы, подвижность сперматозоидов и их морфологию подчас бывает затруднительным. Как уже отмечалось выше, это связано с вариабельностью этих показателей между эякулятами полученными от одного и того же мужчины в разное время, а также с тем, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин частично совпадают. В целом трудно соотносить значение параметров спермограммы с потенциалом фертильности, поскольку фертильность определяется обоими партнерами. Дополнительным недостатком спермограммы является тот факт, что она не оценивает функциональные свойства сперматозоидов. В частности это может быть иллюстрировано тем, что на основании показателей спермограммы трудно установить, за какими значениями параметров, фертильный потенциал спермы полностью отсутствует. Тем не менее, среди всех других параметров плотность спермы, подвижность сперматозоидов и их морфология в наибольшей степени отражают фертильный статус спермы.

Под плотностью спермы понимают количество сперматозоидов в одном миллилитре эякулята. На основании результатов ряда исследований было установлено, что нижней границей нормы плотности спермы является наличие 20 миллионов сперматозоидов в 1 миллилитре.

Оценка подвижности сперматозоидов также имеет большое значение. Подвижность сперматозоидов оценивается в течение двух часов после сдачи анализа. Минимально в эякуляте должно содержаться не менее 50% подвижных сперматозоидов. В большинстве случаев помимо простого подсчета подвижных сперматозоидов производится анализ движения сперматозоидов, включающий определение линейной скорости и амплитуды латерального смещения головки.

Морфология сперматозоидов является еще одним параметром спермограммы, определяющим ее фертильный потенциал. Обычно все анализы спермы содержат некоторый процент сперматозоидов с измененной морфологией. Изменения могут затрагивать все части сперматозоида: головку, тело и хвост. Патология головки наиболее часто ассоциирована с бесплодием. В норме в эякуляте должно содержаться от 40 до 60% сперматозоидов с нормальной морфологией. В тех случаях, когда нормальных сперматозоидов меньше 40% говорят о тератозооспермии. Хотя нарушение морфологии сперматозоидов часто ассоциировано с изменением плотности и подвижности сперматозоидов, нередко бывает и так, что при нормальных других параметрах в спермограмме обнаруживается высокое содержание морфологически измененных сперматозоидов.

Исходя из результатов исследований, посвященных изучению роли качества спермы в процессе ЭКО, было установлено, что морфология сперматозоидов является одним из основных факторов, определяющих исход процедуры.

Таким образом, при анализе спермограммы изолированная оценка отдельных показателей не дает полноценной информации о фертильном потенциале спермы. Так, важным является не общее количество подвижных сперматозоидов, а общее количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией.

Функциональные тесты спермы.

Спермограмма остается основным скрининговым тестом для выявления мужского фактора бесплодия, в ряде же случаев требуется проведение более тщательных и углубленных исследований, для чего разработаны различные тесты. Большая часть этих тестов направлена на оценку функциональных свойств сперматозоидов. В основе большинства тестов лежит изучение способности сперматозоидов проникать через различные "преграды" лежащие на пути к яйцеклетки, то есть через цервикальную слизь и оболочки яйцеклетки с оценкой акросомальной реакции. В рамках настоящей книги не имеет смысла рассматривать подробно все тесты, важно лишь отметить, что в ряде случаев причиной необъяснимого бесплодия может быть функциональная неполноценность сперматозоидов, которая не выявляется при оценке результатов только спермограммы. В таких случаях, после исключения других причин бесплодия, пациент должен быть обследован в специализированной клинике, где возможно квалифицированное проведение дополнительных функциональных тестов.

Варикоцеле

Под варикоцеле понимают дилатацию вен грушевидного венозного сплетения, которая приводит к ухудшению оттока крови из семенников и, как следствие, к локальному повышению температуры, что в свою очередь неблагоприятным образом сказывается на сперматогенезе. Клинически варикоцеле представляет из себя конгломерат расширенных вен (обычно в левой половине мошонки), которые пальпируются как "мешок червей". Это состояние появляется в положении стоя и должно исчезать в положении лежа в связи с опорожнением вен.

Роль варикоцеле в развитии мужского бесплодия активно обсуждается на протяжении многих лет. Известно, что варикоцеле выявляется у 15% мужчин в нормальной популяции, в тоже время у 25-40% мужчин, страдающих бесплодием, диагностируется варикоцеле.

В результате исследования, проведенного ВОЗ на 9034 бесплодных парах, было установлено, что варикоцеле приводит к нарушению функции яичек, что обусловливает развитие бесплодия. Другими исследователями отмечено, что варикоцеле чаще бывает причиной вторичного мужского бесплодия, из чего был сделан вывод, что наличие варикоцеле приводит к прогрессивным нарушениям в сперматогенезе.

Лечение варикоцеле - хирургическое. Как показало контролируемое рандомизированное исследование, после хирургической коррекции в эякуляте возрастет количество сперматозоидов и также улучшается их подвижность, что положительным образом сказывается на фертильном потенциале спермы.

Нарушения функции половых желез

Наиболее распространенной причиной поражения половых желез у мужчин является синдром Кляйнфелтера (47, XXY). Другими причинами являются: орхит вирусной этиологии (эпидемический паротит), химиотерапия и крипторхизм.

Синдром Кляйнфелтера является относительно частой врожденной патологией у мальчиков, частота его составляет по одним данным 1 на 500 и по другим 1 на 1000 новорожденных. Классическими характеристиками этого синдрома являются уменьшенные в размере плотные яички, гинекомастия, азооспермия, и как следствие бесплодие. Патоморфологически данный синдром проявляется гиалинозом семенных канальцев. Фенотипическая картина синдрома включает в себя евнухоидную конституцию, нормальное развитие наружных половых органов и слабое оволосение на лице. Также может наблюдаться задержка умственного развития, сниженная способность к обучению и другие нарушения.

Бесплодие у мужчин с поражением половых желез чаще всего необратимое, в связи с этим таким парам чаще всего приходится прибегать к инсеминации с донорской спермой. Тем не менее, в последнее время все чаще появляются сообщения об удачном применении методики ICSI у таких пациентов.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный гопогонадизм может быть следствием различных генетических заболеваний, в результате которых нарушается нормальная продукция ГнРГ гипоталамусом. Примером такого заболевания может служить синдром Калльмана. У больных с этим синдромом наблюдается гипосмия или аносмия в сочетании с дефицитом гонадотропинов. К другим проявлениям синдрома относятся: крипторхизм, расщелина губы, расщелина неба и врожденная тугоухость. Фенотип представлен евнухоидной конституцией, половым инфантилизмом или задержкой полового развития. В спермограмме могут наблюдаться изменения от азооспермии до выраженной олигоастеноспермии.

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма направлено на стимуляцию развития вторичных половых признаков и нормального сперматогенеза.

Обструктивные нарушения

Врожденное отсутствие семявыносящих протоков может быть диагностировано по отсутствию в эякуляте фруктозы и подтверждено проведением вазографии. Также причинами обструкции семявыносящих путей может быть перенесенная ранее вазэктомия или ятрогенное повреждение во время оперативного вмешательства.

Лечение обструктивных нарушений включает в себя микрохирургическую вазовазотомию или применение вспомогательных репродуктивных технологий (ICSI).

Ретроградная эякуляция

Ретроградная эякуляция развивается чаще всего вследствие повреждения симпатических нейронов в поясничном отделе спинного мозга или сфинктра мочевого пузыря. Это заболевание часто ассоциировано с диабетической нейропатией. Диагноз устанавливается на основании малого объема эякулята и обнаружения большого количества сперматозоидов в порции мочи, полученной после эякуляции. Медикаментозное лечение ретроградной эякуляции направлено на воздействие на сфинктер мочевого пузыря, с этой целью в частности применяется псевдоэфедрин. Альтернативным лечением является выделение с помощью специальных методик спермы из мочи, полученной сразу же после эякуляции с последующим проведением инсеминации или программ ЭКО.

Идиопатическая олигоастеноспермия

У большинства бесплодных мужчин с нарушениями в спермограмме так и не удается установить причину, вызвавшую данное состояние. Для лечения идиопатической олигоастеноспермии используется эмпирический подход с применением различных лекарственных препаратов: тестостерона и его аналогов, чХГ, клостилбегита и других. Эффект от такой терапии может быть высокий или отсутствовать вовсе.

Одним из эффективных и в связи с этим широко применяющимся препаратом для лечения идиопатической олигоастеноспермии является провирон.

Действующим веществом провирона является местеролон - синтетический аналог тестостерона. Местеролон обладает биологическими и лечебными свойствами природного гормона, но в отличии от него не подвергается инактивации в желудочно-кишечном тракте и сохраняет активность при приеме внутрь. Являясь средством заместительной терапии, местеролон компенсирует недостаток выработки андрогенов, оказывая стимулирующее воздействие на развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, способствует нормализации половой функции и других функций, активность которых снижается в среднем и пожилом возрасте.

Провирон способствует нормализации половой функции, в частности потенции, стимулирует рост развитие и функционирование половых органов при недоразвитии мужских половых желез, а также вторичных половых признаков. При олигоастеноспермии и недостаточности интерстициальных клеток Лейдинга препарат способен повышать или нормализовывать количество и активность сперматозоидов, а также концентрацию в эякуляте фруктозы и, таким образом, повышать способность к оплодотворению. Провирон оказывает положительное влияние на сперматогенез и активность сперматозоидов и в случаях олигоастенотератозооспермии.

В терапевтических дозах провирон почти не влияет на выработку гипофизом гормонов, регулирующих половую функцию. При использовании в широком диапазоне доз, провирон не тормозит выработку эндогенного тестостерона. Указанные свойства обуславливают отсутствие "синдрома отмены" после прекращения приема препарата.

После приема внутрь 1 таблетки через несколько часов в плазме крови концентрация действующего вещества устанавливается на уровне, близком к физиологической концентрации тестостерона. Благодаря особенностям химического строения, препарат не подвергается в печени быстрому метаболизму. В то же время, его биотрансформация в организме близка к таковой для тестостерона. Большая часть местеролона выводится в виде метаболитов с мочой и в незначительном количестве - с калом. В отличие от тестостерона, местеролон в организме мужчины не метаболизируется до соединений, обладающих эстрогенной активностью. Кроме того, местеролон с большим аффинитетом связывается с тестостерон - связывающими глобулинами. Его так же отличает хорошая переносимость и отсутствие неблагоприятного влияния на основные функции печени.

Провирон принимают внутрь. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 1-2 таблетки 2-3 раза в день. В целом доза и продолжительность лечения определяется формой и тяжестью заболевания. Обычно провирон принимается в течении трех месяцев, то есть на протяжении полного цикла сперматогенеза (90 дней). По достижению эффекта доза препарата может быть снижена в два раза. Важно информировать пациента о том, что во время курса терапии провироном необходимо проходить периодическое исследование состояния предстательной железы.

Другие состояния, ассоциированные с мужским бесплодием

Гипотиреоз является редкой причиной мужского бесплодия. В случае подозрения на это заболевание мужчина должен быть проконсультирован у эндокринолога. Прием заместительной терапии в большинстве случаев восстанавливает фертильность.

Врожденная гиперплазия надпочечников или адреногенитальный синдром может приводить к избыточной продукции андрогенов, которые в свою очередь подавляют секрецию гонадотропинов гипофизом, что приводит к супрессии сперматогенеза. В анамнезе у таких больных обычно отмечается преждевременное половое созревание. Диагноз устанавливается на основании результатов измерения в крови концентрации 17-гидроксипрогестерона. Лечение с использованием глюкокортикоидов в большинстве случаев эффективно.

Гиперпролактинемия у мужчин чаще всего обусловлена опухолями гипофиза и может, в свою очередь, быть причиной бесплодия. Таким пациентам рекомендуется прохождение полного обследования с целью исключения или подтверждения наличия опухоли и решения вопроса о выборе метода лечения. Если вопрос об оперативном лечении снят, терапию гиперпролактинемии проводят бромокриптином. Как показали исследования, на фоне терапии бромокриптином возрастает количество сперматозоидов и улучшается фертильный потенциал спермы.

Шеечный фактор и иммунологическое бесплодие

Шейка матки, а точнее цервикальный канал играет важную роль в реализации репродуктивной функции. В середине менструального цикла изменения качества цервикальной слизи способствует транспорту сперматозоидов в верхние отделы полового тракта. В другое время цервикальная слизь выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание инородных субстанций в полость матки. Нарушения во взаимодействии цервикальной слизи со сперматозоидами лежит в основе формирования шеечного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест

Посткоитальный тест является основным методом диагностики шеечного фактора бесплодия. Он должен проводиться во время, максимально приближенное к моменту овуляции. Пара предупреждается о необходимости воздержания от половых контактов на протяжении двух дней перед тестом. Также во время этих двух дней не следует проводить влагалищные души и вводить любых интравагинальные препараты.

Методика проведения посткоитального теста следующая. С помощью влагалищного зеркала (зеркало должно быть сухое) производится забор цервикальной слизи. Оценка качества цервикальной слизи производится по 5 параметрам: объем, вязкость, растяжимость, кристаллизация и клеточность. Образец слизи помещается на предметное стекло и исследуется под микроскопом. В процессе анализа производится подсчет количества сперматозоидов в одном поле зрения, вычисляется процент подвижных сперматозоидов и качество поступательных движений.

Крайне дискутабельным остается вопрос о том, за сколько часов до проведения теста должен происходить коитус. Ряд авторов считают, что тест нужно проводить через 2-3 часа после коитуса, поскольку в это время наблюдается максимальная концентрация спермы. Напротив, другие утверждают, что цервикальный канал выполняет функцию резервуара спермы, в связи с чем тест назначается минимум через 6 часов после полового контакта. Существует также мнение, что в проведении теста большое значение имеет оценка длительности жизни сперматозоидов, что обусловливает необходимость проведения теста через 10-16 часов после коитуса.

Клиническое значение поскоитального теста в отношении прогноза фертильности пары крайне противоречиво. Так существуют качественно проведенные проспективные исследования, показывающие высокую прогностическую ценность поскоитального теста, и в то же время существуют не менее качественно проведенные исследования с совершенно противоположными результатами.

Низкая прогностическая ценность этого теста в дальнейшем была подтверждена с использованием лапароскопии. С помощью лапароскопического доступа производился забор перитонеальной жидкости во время предполагаемой овуляции. В 56% случаев у пациенток с отрицательным посткоитальным тестом (менее 5 сперматозоидов в одном поле зрения) в перитонеальной жидкости обнаруживалось большое количество подвижных сперматозоидов. Напротив, лишь у 53% женщин с положительным посткоитальным тестом в перитонеальной жидкости удалось обнаружить сперматозоиды.

Противоречия наблюдаются и в отношении того, что считать положительным тестом, а что отрицательным. Диапазон минимального количества подвижных сперматозоидов в одном поле зрения, после которого тест считается положительным крайне велик, и составляет от 5 до 20 сперматозоидов, согласно данным различных авторов. Кроме того, дополнительной трудностью для объективной оценки результатов теста служит тот факт, что не всегда момент проведения теста совпадает с овуляцией, что отражается на характеристике цервикальной слизи. Ниже перечислены основные причины отрицательного посткоитального теста.

Мужские факторы

• Олигоспермия
• Олигоастеноспермия
• Сексуальные дисфункции
• Цервикальные факторы
• Неточный выбор момента проведения теста или ранний забор цервикальной слизи.
• Гипоэстрогения
• Стеноз цервикального канала
• Волар
• Рубцовые изменения шейки (после ДЭК или криотерапии)
• Цервицит
• Пролапс шейки матки
• Прием клостилбегита
• Нарушения во взаимодействии спермы и цервикальной слизи
• Идиопатическое
• Иммуное

Таким образом, повторные отрицательные результаты посткоитального теста позволяют предполагать наличие олигоастеноспермии, нарушений в цервикальной слизи или неадекватного взаимодействия спермы с цервикальной слизью. В пользу мужского фактора бесплодия будет говорить сочетание отрицательного поскоитального теста с наличием повторяющихся изменений в спермограмме.

Изменения цервикальной слизи могут быть обусловлены гормональными, анатомическими или инфекционными причинами. Любое гипоэстрогенное состояние неблагоприятным образом отражается на цервикальной слизи. Даже незначительные нарушения в созревании фолликула приводят к нарушению секреции эстрадиола, что в особенности проявляется в преовуляторный период.

Прием клостилбегита всегда должен учитываться при оценке посткоитального теста, поскольку известно, что этот препарат в ряде случаев может оказывать антиэстрогенный эффект на цервикальную слизь.

Анатомические дефекты шейки матки, такие как гипоплазия шейки или ее стеноз, также могут отражаться на состоянии цервикальной слизи. Рубцовые изменения шейки после различных манипуляций, пролапс шейки, острый или хронический цервицит - все эти состояния могут приводить к изменениям цервикальной слизи.

Подозрение на наличие сексуальных дисфункций обычно возникает в том случае, когда во время проведения посткоитального теста не удается обнаружить сперматозоидов в образце цервикальной слизи в то время как параметры спермограммы и цервикальной слизи находятся в пределах нормы. Сексуальные дисфункции могут быть представлены импотенцией, преждевременной или ретроградной эякуляцией, а также вагинизмом. Кроме этого, в случае выраженного ожирения женщины возможна ситуация, при которой партнер не способен глубоко проникнуть во влагалище и во время эякуляции сперма не попадает в задний влагалищный свод.

Если при анализе поскоитального теста в образце цервикальной слизи выявляются неподвижные, колеблющиеся сперматозоиды, то в таком случае можно предполагать наличие иммунологических причин бесплодия. Наличие иммунологического бесплодия можно заподозрить и при анализе спермограммы. Характерными изменениями будут наличие агглютинации сперматозоидов и снижение их подвижности.

В иммунологический конфликт могут быть вовлечены оба звена иммунной системы, то есть клеточный и гуморальный. In vitro, растворимые продукты, секретируемые макрофагами и лимфоцитами, способны ингибировать подвижность сперматозоидов.

Антиспермальные антитела обнаруживаются в сперме, цервикальной слизи и в сыворотке крови, как мужчин, так и женщин. Эти антитела могут секретироваться локально в репродуктивном тракте или могут быть ассоциированы с циркулирующими антителами в сыворотке. Наличие антиспермальных антител в сперме и цервикальной слизи в большей степени могут указывать на наличие иммунологического конфликта нежели обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови. Кроме этого было установлено отсутствие корреляции между концентрацией антиспермальных антител в сыворотке и цервикальной слизи. Точный механизм реализации иммунного конфликта до конца не изучен, однако предполагается, что антиспермальные антитела могут нарушать процессы транспорта сперматозоидов, контакта с яйцеклеткой и фагоцитарной активности макрофагов.

Иммунная реакция на сперматозоиды не развивается по принципу "все или ничего". Напротив, количество антиспермальных антител в репродуктивном тракте определяет степень нарушения фертильной функции. К примеру, в случае, если менее 50% сперматозоидов связаны с антиспермальными антителами, количество подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи при проведении посткоитального теста не отличается от такового у пар с отсутствием антиспермальных антител. Помимо этого, иногда наблюдается спонтанная ремиссия иммунитета в отношении сперматозоидов.

Возникновение антиспермальных антител обусловлено многими факторами. Повышение риска появления антиспермальных антител ассоциировано с вазэктомией, воспалительными заболеваниями половых органов, попаданием спермы в желудочно-кишечный тракт, травмой мошонки, воздействием высоких температур и перенесенной биопсией яичка.

Существует ряд методов выявления антиспермальных антител, однако наибольшее распространение получил так называемый MAR-тест (mixed antiglobulin reaction). Это высокоинформативный, достоверный и простой в выполнении метод определения процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами и оценки их локализации на поверхности при фазовоконтрастной микроскопии. С помощью данного теста возможно определение иммуноглобулинов двух классов - IgG и Ig A. Обычно при значении MAR-теста -50%: и более ставится диагноз иммунологического бесплодия.

Лечение цервикального фактора и иммунологического бесплодия

Внутриматочная инсеминация

Внутриматочная инсеминация с индукцией овуляции или без является первоначальным этапом лечения пар с цервикальным фактором бесплодия. В меньшей степени этот метод эффективен в лечении пар с мужским фактором бесплодия и необъяснимым бесплодием.

Внутриматочная инсеминация обычно проводится на протяжении 3-6 циклов. При отсутствии эффекта прибегают к другим методам лечения - вспомогательные репродуктивные технологии.

Лечение иммунологического бесплодия

Существует множество методов лечения бесплодных пар, у которых обнаруживаются антиспермальные антитела. Они в частности включают в себя временное использование презервативов с целью исключения антигенной стимуляции, иммунносупрессивную терапию глюкокортикоидами, внутриматочную инсеминацию отмытой спермой, а также вспомогательные репродуктивные технологии. Данные об эффективности перечисленных выше методов противоречивы. Судя по всему, это обусловлено выраженной индивидуальностью каждого конкретного случая иммунологического бесплодия. Очевидно, что самым эффективным методом лечения этой формы бесплодия считается ЭКО.

Маточный фактор бесплодия

Различные патологии матки чаще всего ассоциированы с привычным невынашиванием беременности и редко являются причиной бесплодия. Связь между маточной патологией и бесплодием остается нечеткой в связи с тем, что гормональные и иммунологические аспекты процесса нормальной имплантации и начальных этапов развития эмбриона еще не до конца изучены.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование является одним из наиболее удобных и информативных методов диагностики маточной патологии. К сожалению, простое трансвагинальное УЗИ не позволяет с достаточной степенью информативности изучать состояние полости матки. Ряд исследований, сравнивавших диагностические возможности транвагинального УЗИ с гистероскопией, показали, что гистероскопия является более информативным методом диагностики состояния маточной полости. Тем не менее, усовершенствование методики транвагинального УЗИ, посредством параллельного контрастирования полости матки физиологическим раствором (соногистерография), в значительной степени улучшает диагностические возможности этого метода.

Эта процедура может производиться в любой день менструального цикла, однако подобно гистеросальпингографии исследование проведенное в первую фазу цикла, когда эндометрий имеет среднюю толщину, является оптимальным. Во время пролиферативной фазы в норме полость матки выглядит гладкой, поэтому различные патологические образования, будь то полип или субмукозный миоматозный узел, визуализируется лучше.

Учитывая тот факт, что проведение соногистерографии во время секреторной фазы может нарушить вероятную беременность, эта фаза цикла наименее предпочтительна для проведения данного исследования. Помимо этого проведение соногистерографии в секреторную фазу цикла повышает риск нарушения поверхности секреторно трансформированного эндометрия, что может привести к появлению артифициальных полипов. Тем не менее, существует мнение, что визуализация миомы улучшается в секреторную фазу поскольку, эхогенность эндометрия создает хороший фон для гипоэхогенной миомы.

За исключением случаев, когда у пациентки наблюдаются симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза, что предусматривает введение антибиотиков перед процедурой, соногистерография не требует никаких дополнительных приготовлений и анестезии.

Перед началом проведения соногистерографии производится бимануальное влагалищное исследование, затем обычное УЗИ с трансвагинальным датчиком, после этого с помощью зеркала в полость матки вводится катетер. Обычно используется 25-сантиметровый инсеминационный катетер. В случае недостаточности шейки матки, возможно использовать баллонный тип катетера, что улучшит растяжение матки и предотвратит вытекание жидкости во время процедуры. Перед введением катетера в матку он заполняется стерильным физиологическим раствором дабы избежать образование пузырьков, ухудшающих качество исследования. Для проведения соногистерографии подходит любая стерильная жидкость, которая не оказывала бы никакого патологического воздействия при попадании в перитонеальную полость, поскольку часть жидкости во время исследования через проходимые маточные трубы выходит за пределы матки. Наиболее часто применяются физиологический раствор NaCl, Рингер-лактат, глицин.

Соногистерография является динамической процедурой, то есть изображение лучше всего оценивать в реальном времени. Наилучшее изображение и адекватное растяжение матки обычно получается при использовании минимального количества жидкости в объеме от 5 до 30 мл или 5-10 мл в минуту. В случае, если матка не расширяется, можно использовать баллонный тип катетера и вводить жидкость медленнее. Появление пузырьков воздуха обычно быстро исчезает при продолжении введения жидкости. Если исследование производится на фоне кровотечения или сгустки крови мешают осмотру, можно осторожно увеличить объем и скорость введения жидкости.

В дальнейшем процедура осуществляется так же как стандартное УЗ исследование и обычно занимает 10-15 минут.

При проведении соногистерографии могут возникнуть определенные трудности. Манипуляции с шейкой матки могут вызвать вазовагальную реакцию, что проявляется брадикардией, головокружением вплоть до потери сознания. Снять эти симптомы можно введением атропина. Случаев перфорации матки при проведении соногистерографии не зафиксировано. Проведенное контролируемое исследование, посвященное вероятности имплантационного метастазирования рака эндометрия после проведения гистеросальпингографии выявило одинаковый прогноз у пациенток с раком эндометрия подвергавшихся и не подвергавшихся этой процедуре. Учитывая этот факт, соногистерография так же не способствует имплантационному метастазированию, поскольку в сравнении с гистеросальпингографией используемый объем жидкости и размер катетеров значительно меньше.

При соногистерографии нормальный эндометрий выглядит симметричным, хорошо ограниченным анэхогенной жидкостью. При проведении обычного УЗИ с трансвагинальным датчиком иногда бывает тяжело визуализировать миоматозные узлы, поскольку они слабо проводят сигнал, ослабляют звуковой луч и имеют нечеткие контуры. Миоматозный узел может дать неправильное представление о размерах эндометрия в случае использования только УЗИ с трансвагинальным датчиком за счет того, что узел создает нечеткие взаимоотношения между эндометрием и миометрием. Помимо этого миоматозный узел может различаться в своих проявлениях, быть кальцифицированным, гипоэхогенным, эхогенным или изоэхогенным, а также иметь смешанную эхогенную структуру. Лейомиома с признаками дегенерации часто выглядит ячеисто.

Соногистерография в отличие от стандартного УЗИ позволяет более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального распространения субмукозного узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндометрия.

Очевидно, что соногистерография имеет существенное преимущество в плане диагностики субмукознозно расположенных миоматозных узлов, полипов и других патологических образований полости матки.

Миому матки довольно часто рассматривают как причину бесплодия, хотя хорошо контролируемых эпидемиологических исследований, подтверждающих этот факт, до сих пор не было проведено. Анализ литературы показывает, что миома матки редко выступает как самостоятельный фактор бесплодия.

Предложен ряд механизмов, объясняющих развитие бесплодия на фоне миомы матки. Так, субмукозное расположение миоматозного узла может препятствовать нормальной имплантации. Миоматозный узел, расположенный в области маточного угла приводит к обструкции устья маточной трубы. Большие миоматозные узлы могут нарушить анатомическое взаиморасположение яичников и маточных труб. Таким образом, размер и локализация миом являются ключевыми факторами, определяющими вероятность развития бесплодия.

Очевидно, что роль миомы матки в развитии бесплодия должна приниматься во внимание только после исключения других причин.

Врожденные пороки развития матки также чаще ассоциированы с невынашиванием беременности нежели с бесплодием. Для диагностики пороков используют МСГ, гистероскопию, УЗИ, в ряде случаев прибегают к параллельному проведению гистероскопии с лапароскопическим исследованием. При диагностике пороков развития матки рекомендуется также провести исследование почек, поскольку пороки развития матки часто сочетаются с пороками развития мочевыделительной системы.

Синдром Ашермана, характеризующийся наличием внутриматочных синехий, может являться причиной бесплодия. Синехии могут создавать механическое препятствие для продвижения сперматозоидов, а также создавать неблагоприятные условия для процесса имплантации. Разделение внутриматочных синехий производится гистероскопическим доступом и успех этой процедуры во многом зависит от выраженности процесса. Частота удачных беременностей после разделения синехий колеблется от 25 до 50%.

Несмотря на то, что в ряде случаев значение маточного фактора бесплодия бывает трудно установить однозначно, женщины, у которых с высокой вероятностью можно заподозрить наличие маточной патологии, должны быть тщательно обследованы. МСГ является отличным скрининговым тестом для выявления маточного фактора бесплодия, поскольку у этого метода редко наблюдаются ложно-отрицательные результаты. Гистероскопия все же остается наиболее объективным методом исследования маточной полости, и поэтому должна использоваться с целью подтверждения диагноза и лечения выявленной патологии. Использование гистероскопии в качестве рутинной методики обследования всех женщин, страдающих бесплодием, не рекомендуется.

Необъяснимое бесплодие

Когда, после всестороннего обследования пары не удается выявить причины бесплодия или когда проведена полноценная коррекция диагностированных причин бесплодия, а беременность все равно не развивается - говорят о необъяснимом бесплодии.

Частота необъяснимого бесплодия в среднем колеблется от 15% до 25%. В немалой степени частота постановки диагноза "необъяснимое бесплодие" зависит от диагностических возможностей, то есть спектра и качества использующихся тестов. В целом же, существование необъяснимого бесплодия обусловлено отсутствием знания всех механизмов, лежащих в основе репродуктивного процесса.

Существует мнение, что с увеличением количества дополнительных тестов снижается частота необъяснимого бесплодия. Однако, если и дополнительные тесты не выявили причину бесплодия, то наиболее распространенным подходом к решению этой проблемы является проведение эмпирического лечения.

Одним из наиболее распространенных вариантов эмпирического лечения является комбинация индукции овуляции клостилбегитом с проведением внутриматочной инсеминации. Продолжительность такого лечения колеблется от 3 до 6 месяцев. Иногда с целью повышения эффективности лечения, клостилбегит заменяют прямыми индукторами овуляции, к примеру, используют чХГ.

Если эмпирическое лечение оказалось не эффективным, то единственным вариантом преодоления проблемы бесплодия остаются вспомогательные репродуктивные технологии.

ВНИМАНИЕ - АКЦИЯ СКОРО ЗАКАНЧИВАЕТСЯ! Первичный приём гинеколога- репродуктолога бесплатно! C 1 авгуса 2008 по 31 августа 2008.

Записаться на первичный приём можно позвонив по телефонам клиники.

981-85-80, 471-45-14, 471-44-73

Вопрос:

Добрый день,мне 48 лет, 2-взрослых детей, 2-й брак, муж гораздо моложе, очень хотим ребенка, месячные отсутствуют 6 мес., других признаков климакса нет, возможно ли ЭКО с донорской яйцеклеткой, ГИФТ или ЗИФТ? Спасибо.

Ответ:

Здравствуйте!

В Вашем случае возможно ЭКО с донорской яйцеклеткой. Для этого необходимо записаться на первичную консультацию к доктору, позвонив по телефону 9818580.

С уважением врач-гинеколог Мартышкина Елена Юрьевна.

ВНИМАНИЕ - АКЦИЯ! Первичный приём гинеколога- репродуктолога бесплатно! C 1 авгуса 2008 по 31 августа 2008.

Записаться на первичный приём можно позвонив по телефонам клиники.

981-85-80, 471-45-14, 471-44-73

Вопрос:

Добрый вечер!

Я не житель г.Москвы, но по отзывам о вашей клинике остановилась не ней.

Хочу записаться на прием к Мартышкиной Елене Юрьевне!

1. Какие необходимо иметь анализы для первичного приема?
2. Возможно ли их сдать у себя в городе?
3. В течение какого срока действительны сданные анализы?
4. На какой день цикла лучше приехать?

Заранее спасибо за ответ.

Ответ:

Здравствуйте!

Для первичного приема лучше приехать не позднее 7-го дня менструального цикла. Необходимые обследования Вы можете пройти у себя в городе.

вот список необходимых анализов:

Гормоны- ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, пролактин- на 2-3 день менструального цикла(действительно 3 месяца)

ДГАS, тестостерон, кортизол- на 22-й день цикла (действительно 3 месяца)

Мазок на флору, бак-посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, инфекции TORCH-комплекса, ПЦР из цервикального канала (хламидии. микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ 16 и 18) (действительно 6 месяев)

Антитела к кардиолипину, антиспермальные антитела, антитела к бета-2-гликопротеиду, волчаночный антикоагулянт (действительно 3 месяца)

HLA-типирование обоим супругам (пожизненно)

Группа крови, резус -фактор(пожизненно), общий анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма,биохимический анализ крови (действительно 1 месяц), ЭКГ, флюорография, заключение терапевта о состоянии здоровья (действительно 1 год)

Мужу - спермограмма, посев спермы на флору, определение антиспермальных антител в крови и сперме, ПЦР(хламидии. микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ 16 и 18) (действительно 6 месяцев)

С уважением врач-гинеколог Мартышкина Елена Юрьевна.

С 5 по 6 марта 2008 года в Новосибирске проходила международная конференция «Иммунологические аспекты репродукции человека», в которой активное участие принимали врачи клиники ВРТ «Дети из пробирки». Доклад Цатуровой Кристины Ашотовны вызвал значительный интерес у иммунологов и репродуктологов.

Э.В. Вартанян, Т.Р. Курносова, К.А. Цатурова

ЗНАЧЕНИЕ HLA-СИСТЕМЫ В ВЕДЕНИИ СУПРУЖЕСКИХ ПАР В ПРОГРАММАХ ЭКО

Клиника ВРТ «Дети из пробирки»
Клинико-диагностическая лаборатория «ФертиЛаб»
Москва, Россия

В последние годы проблема бесплодия супружеских пар становится все более актуальной и требует пристального внимания специалистов. Генетическим аспектам возможных причин бесплодия, как правило, уделяется мало внимания, что отражается на эффективности применения программ ЭКО.

Проблема раннего невынашивания беременности при отсутствии аномалий кариотипа чаще всего имеет иммунологическую причину. Сенсибилизация беременных к отцовским HLA-антигенам плода, сходство супругов по HLA, присутствие в HLA-фенотипе родителей определенных антигенов приводит к спонтанным выкидышам, тяжелым гестозам беременности, врожденным порокам развития плода, снижению сопротивляемости потомства к неблагоприятным факторам окружающей среды.

В работе Hataya et al. (1998) показано, что частота встречаемости гаплотипов DRB1, DQB1, DPB1 у пациентов с привычным невынашиванием беременности значительно отличается от аналогичной частоты у фертильных женщин.

Все исследования, связанные с изучением системы HLA, в частности, проблема гистосовместимости супружеской пары, представляют большой интерес с точки зрения ЭКО и заслуживают пристального внимания. Большое число совпадающих антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) у супругов приводит к тому, что зародыш не распознается организмом матери как плод, а воспринимается как измененная клетка собственного организма, против которой начинает работать система уничтожения.

Для преодоления этой проблемы существует несколько видов терапии, один из вариантов которой является иммунотерапия препаратами иммуноглобулинов человека.

В нашей клинике мы проводим типирование супружеских пар по локусам HLА 2 класса (DQ A1, DQ D1, DR B1): а) с более чем 2 неудачными попытками ЭКО в анамнезе; б) с длительным бесплодием; в) с привычным невынашиванием беременности неустановленного генеза.

Иммунотерапия препаратами иммуноглобулинов человека проводилась в два этапа: до планированной беременности и при наступлении беременности, что способствует увеличению титра неспецифических иммуноглобулинов, сенсибилизации организма женщины и выработки малоспецифичных антител.

Всего обследовано 171 супружеских пар, из которых у 67 было выявлено совпадение супругов по двум и более аллелям. Средний возраст женщин (n=67) составил 33,2 (от 25 до 40) лет, с первичным бесплодием – 23; со вторичным бесплодием – 42 женщины. Привычное невынашивание было у 2 женщин. Среднее число попыток ЭКО в анамнезе в группе составило 2,2 попытки. HLA-совместимость выявлена по 2 антигенам в 19 случаях; по 3 антигенам – в 34 случаях; по 4 – в 10; по 5 и 6 антигенам в 2 случаях.

Число наступивших беременностей после курса иммунокоррекции составило 40, в том числе после ЭКО – 35, самостоятельных – 5.

Из наступивших беременностей 25 завершились родами, в том числе у обеих пар с привычным невынашиванием, две оказались внематочными беременностями. 9 беременностей замерли, в том числе три из-за генетической патологии плода, четыре беременности прогрессируют.

Проведение исследования HLA-совместимости целесообразно у супружеских пар с идиопатическим бесплодием и привычным невынашиванием беременности неясного генеза. Метод иммунокоррекции препаратами иммуноглобулинов человека эффективен в подготовке и ведении наступившей беременности у женщин, имеющих HLA-совместимость с партнером.