Контрацепция

На первый взгляд может показаться парадоксальным, что, несмотря на тот факт, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Но парадоксальной эта ситуация может быть только для обывателя, рассматривающего контрацепцию только с позиции предотвращения беременности. Очевидный факт, - предотвращение нежелательной беременности и как следствие аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме этого современная гормональная контрацепция перешагнула за рамки своих первоначальных свойств. Их терапевтический и профилактический эффект по сути может резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства проблемных гинекологических и общесоматических патологий. Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин.

Не беремся утверждать точно, но вероятнее всего именно в нашей стране проживают женщины, установившие своеобразный рекорд по количеству перенесенных абортов. Самым удручающим выглядит тот факт, что самым распространенным "методом контрацепции" в России был и остается поныне - аборт. Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, и все больше, преимущественно молодых женщин, начинают использовать оральные контрацептивы. Как ни странно, но в большей мере этому способствуют модные женские журналы, которые с достаточной степенью компетентности рассказывают о всевозможных аспектах здорового образа жизни и гигиене, уделяя большое внимание проблемам контрацепции. Судя по всему, именно этим печатным изданиям мы обязаны развенчанием бытовавшего мифа о вредности "гормональных таблеток". Но в тоже время, даже беглый взгляд на рекламные развороты популярных журналов и газет в разделе "медицина" показывает, что превалирующей услугой, предлагающейся населению, остаются: "Аборты в день обращения. Любые сроки", а, как известно: спрос рождает предложение.

Несмотря на значительный прогресс в репродуктивной биологии, в настоящий момент остается ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи, которые до сих пор не решены, и не известно, будут ли они решены в будущем.

1. Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования. Так самым безопасным методом контрацепции являются диафрагма и презервативы. Для сравнения ниже мы приводим интересную таблицу, основанную на американских исследованиях, отражающую риск летального исхода при различных ситуациях Таблица №5.

Риски

Частота смертей в год

Использование тампонов

1 на 350,000

Промискуитет (ВЗОМТ)

1 на 50,000

Предохранение от беременности

Оральные контрацептивы

Не курящие

1 на 63,000

Курящие

1 на 16,000

ВМС

1 на 100,000

Диафрагмы, презервативы, спермициды

Нет

Календарный метод, тесты на овуляцию

Нет

Стерилизация

Лапароскопическое лигирование труб

1 на 67,000

Гистерэктомия

1 на 1,600

Вазэктомия

1 на 300,000

Беременность

1 на 11,000

Аборт

До 9 недель беременности

1 на 260,000

Между 9 и 12 неделями беременности

1 на 100,000

Между 13 и 15 неделями беременности

1 на 34,000

После 15 недель беременности

1 на 10,200

Таблица №5 риск летального исхода при различных ситуациях
Для эффективного предохранения от беременности и защиты от инфекций, передающихся половым путем, наиболее удачным методом для не курящих женщин моложе 40 лет и не имеющих коагулопатий является комбинация оральных контрацептивов с презервативом. Важно, чтобы сам гинеколог, как и женщина, которой назначается контрацепция осознавали, что относительный риск не является абсолютным.

2. Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции, могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.

3. Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть ВМС, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.

4. Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика "добровольно-принудительного" назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо "разъяснительно-рекомендательного" подхода ко всем женщинам ведущим или только планирующим начать половую жизнь.

Оральная контрацепция

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:
Pearl Index = число зачатий*1200 число месяцев наблюдения

Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.


Метод

Индекс Перля

Стерилизация мужская и женская

0,03-0,5

Комбинированные оральные контрацептивы

0,05-0,4

Чистые прогестины

0,5-1,2

ВМС

0,5-1,2

Барьерные методы

3-19 (3-5)

Спермициды

5-27 (5-10)

Прерванные половой акт

12-38 (15-20)

Натуральные методы

14-38,5

Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.

Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.
Большинство КОК содержат этинилэстрадиол, являющийся синтетическим эстрогеном и прогестиновый компонент. Современные КОК, зарегистрированные в нашей стране, содержат этинилэстрадиол в дозе от 20 до 35 мкг в сочетании с одним из прогестинов.

В зависимости от времени создания прогестины подразделяются на три поколения. В современных ОК используются прогестины второго (левоноргестрел) и преимущественно третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Совсем недавно появились два новых прогестина: дроспиренон и диеногест. Кроме этого, в настоящий момент идут клинические исследований эффективности диеногеста в лечении эндометриоза.

Прогестины третьего поколения имеют более "селективный" характер действия в отличии от других 19 норпрогестинов, что обусловливает минимальное или полное отсутствие андрогенных эффектов в дозах, необходимых для подавления овуляции.

В целом, "качество" прогестинов оценивается по наличию у них четырех видов активности: андрогенной, антиандрогенной, глюкокортикоидной и антиминералкортикоидной. Ниже приведена таблица, отражающая наличие перечисленных выше свойств у прогестинов, использующихся в современных ОК.

Таблица №6

Андрогенная активность Антиандрогенная активность
Прогестерон - (+)
Дроспиренон - +
Ципротерон ацетат

-

+
Дезогестрел (+) -
Диеногест - +
Гестоден (+) -
Левоноргестрел (+) -
Норгестимат (+) -
Антиминерал-
кортикоидная активность
Глюкокортикоидная активность
Прогестерон + -
Дроспиренон + -
Ципротерон ацетат - (+)
Дезогестрел - -
Диеногест - -
Гестоден (+) -
Левоноргестрел - -
Норгестимат - -

Таблица №6 Различные свойства у прогестинов, использующихся в современных ОК

+ - наличие активности

(+) - незначительная активность в терапевтических дозах
- - отсутствие активности

Наиболее серьезные побочные эффекты прогестинов связаны с андрогенной активностью. Это проявляется в нарушениях углеводного и жирового метаболизма, в частности снижением в плазме уровня ЛПВП и повышение ЛПНП, а также снижением толерантности к глюкозе. В связи с тем, что в настоящий момент в подавляющем большинстве случаев используются микродозированные ОК, содержащие прогестогены третьего поколения, проблема побочных эффектов при приеме этих препаратов стала менее актуальной.

Было бы ошибочно считать, что гестоден, норгестимат и дезогестрел обладают исключительно существенными структурными отличиями от прогестогенов предыдущего поколения, в частности, от левоноргестрела. Вышеприведенная рабочая классификация ОК по поколениям в большей мере отражает время появления того или иного препарата на рынке, а не структурные различия между ними.
Основное различие среди прогестогенов третьего поколения наблюдается в расположении отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. К примеру, двойная связь в положении С15 у гестодена увеличивает его связывающую способность с рецепторами прогестерона по сравнению с таковой с рецепторами тестостерона. Дезогестрел для достижения наибольшей эффективности требует превращения в активный метаболит 3-кето-дезогестрел (11-метиловый дериват левоноргестерела). Этим достигается меньшая андрогенная активность дезогестрела по сравнению с таковой у левоноргестрела. Как и гестоден, дезогестрел более селективен в отношении рецепторов прогестерона, обладает меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом.

Как и левоноргестрел, эти стероиды входят в группу прогестагенов под названием "гонаны" - производных 19-нортестостерона, обладающих остаточной андрогеничностью (хотя и широко варьирующих в степени проявления последней).

К примеру, дезогестрел обладает большей способностью связываться с рецепторами прогестерона (а, следовательно, и подавлять овуляцию) по сравнению с левоноргестрелом, хотя различия между этими двумя прогестагенами в отношении способности связываться с глобулином, связывающим половые стероиды, а, следовательно, и в степени андрогеничности, не столь уж и велики.

Из всех гонанов наиболее сложными метаболическими превращениями обладает норгестимат - большая его часть конвертируется в 19-диацетил- норгестимат, обладающий выраженной контрацептивной активностью, меньшая же часть (около 17%) - в 3-кето-норгестимат и левоноргестрел. Многими авторами была продемонстрирована способность 19-диацетил-норгестимата существенно увеличивать уровень глобулина, связывающего половые стероиды, что значительно снижает биологическую активность тестостерона. Это, вкупе с чрезвычайно слабой способностью связи с рецепторами андрогенов, обусловливает весьма низкую андрогеничность ОК, содержащих норгестимат.

К прогестинам четвертого поколения относятся дроспиренон и диеногест.

Дроспиренон является производным 17 альфа спиронолактона, и по своим свойствам наиболее близко сходен с эндогенным прогестероном. Фармакологический профиль дроспиренона выглядит следующим образом:

  • Высокая прогестагенная и антигонадотропная активность
  • Антиандрогенные свойства
  • Антиминералокортикоидные эффекты
  • Нет эстрогенных, андрогенных, глюкокортикоидных и антиглюкокортикоидных эффектов.

Антиминералкортикоидный эффект дроспиренона

Как известно, к числу наиболее часто встречающихся нежелательных эффектов оральных контрацептивов, помимо периодически возникающего споттинга, относятся повышение массы тела, масталгия и задержка жидкости, приводящая к отекам.

Натрий является одним из наиболее важных элементов, определяющих объем жидкости в экстрацелюллярном пространстве. В среднем в сутки почками фильтруется 25200 ммоль натрия и приблизительно 24000 ммоль - резорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Оставшийся натрий (1000 ммоль) выделяется с мочой и именно этот процесс контролируется альдостероном. Этот гормон адаптирует количество выделяемого натрия с мочой к объему поступающей с пищей жидкости. Эндогенные и синтетические эстрогены, проходя через печень, активируют синтез целого ряда белков, включая ангиотензиноген. Ангиотензиноген под воздействием ренина - фермента, синтезирующегося в почках, превращается в ангиотензин I, который в свою очередь, ферментом АПФ (ангиотензин превращающий фермент) конвертируется в ангиотензин II. Основными эффектами ангиотензина II являются:

  • Вазоконстрикция и, как следствие, повышение артериального давления
  • Задержка натрия и воды
  • Стимуляция продукции альдостерона (дополнительная задержка солей и воды в организме)

Эстрогены в течение нескольких дней в 3,5 раза увеличивают продукцию ангиотензиногена в печени. В то время как эстрогены усиливают задержку жидкости за счет увеличения продукции ангиотензиногена в печени, прогестерон проявляет противоположный эффект: он связывается с рецепторами альдостерона, ингибируя тем самым активность минералкортикоидов.

Прогестины, входящие в состав современных оральных контрацептивов не обладают подобным диуретическим свойством прогестерона, то есть они не способны препятствовать изменениям водно-электролитного баланса, вызываемого действием экзогенных эстрогенов. Дроспиренон является первым прогестином, входящим в состав орального контрацептива, который обладает антиминералкортикоидной активностью, то есть способностью препятствовать задержке жидкости в организме, обусловленной эстрогенным компонентом. Дроспиренон обладает умеренным диуретическим эффектом, но, важно отметить, он не изменяет электролитный баланс в организме. Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в своем составе дроспиренон способны нивелировать выраженность нежелательных эффектов оральных контрацептивов, связанных с задержкой жидкости, в частности масталгию, отеки, а также не влиять на массу тела.

Кроме положительного эффекта на водно-электролитный баланс, дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью за счет способности конкурентно связываться с рецепторами андрогенов. При этом дроспиренон не выступает в роли агониста, то есть не оказывает стимулирующего воздействия на рецепторы андрогенов, что еще раз подчеркивает отсутствие у дроспиренона андрогенных эффектов. Эти свойства дроспиренона проявляются в способности оральных контрацептивов, компонентом которых он является, оказывать хороший косметический эффект, в отношении акне и сальности кожи.
Диеногест является представителем нового класса «гибридных» гестагенов, сочетающих в себе свойства 19-норгестагенов и производных про

Возврат к списку


Онлайн консультация