Эндометриоз

Эндометриоз называют одним из самых загадочных гинекологических заболениваний. Тот факт, что без лапароскопа практически невозможно достоверно диагностировать это заболевание обусловливает ситуацию, при которой в настоящий момент мы не можем даже назвать приблизительную распространенность эндометриоза, не говоря уже об истинной природе этого заболевания.

Многочисленные контролируемые исследования эндометриоза по большей части не имеют достоверных результатов, поскольку отсутствие эндометриоза у женщин из контрольной группы лишь предполагается, но не доказывается, что не исключает возможности наличия у них бессимптомных форм заболевания.

Таким образом, все имеющиеся в настоящий момент данные в основном носят описательный и гипотетический характер, и из них очень тяжело делать какие-либо выводы.

Назад

Патогенез

Метапластическая теория, появившаяся в начале прошлого столетия, стала одной из первых теорий патогенеза эндометриоза. Учитывая тот факт, что овариальные и мюллеровы ходы происходят из целомического мезотелия, авторы предполагали, что герминативный эпителий яичников может превращаться в эндометрий, который является производным Мюллерова хода. Эта теория объясняла возникновение только эндометриоза яичников. Однако, в контексте этой теории другие авторы попытались объяснить возникновение других форм эндометриоза. Учитывая, что мезотелий брюшины является мультипотентной тканью, было предположено, что эндометриоз брюшины и органов малого таза возникает вследствие метаплазии in situ мезотелия брюшины.

Принятие метапластической теории, как одной из возможных причин возникновения эндометриоза, зависит от ответа на ряд вопросов:

  • согласно этой теории, эндометриоз должен развиваться и при отсутствии эндометрия, к примеру, у женщин с врожденным отсутствием матки;
  • eсли перитонеальный эпителий способен к метаплазии в эндометрий, этот феномен должен наблюдаться как у женщин, так и у мужчин;
  • метаплазия в эндометрий должна наблюдаться во всех местах, где имеется целомический эпителий;
  • если метаплазия целомического эпителия подобна метаплазии других тканей, тогда с возрастом она должна встречаться чаще.

Таким образом, до тех пор, пока не будут получены ответы на перечисленные выше вопросы, принимать метапластическую теорию как имеющую право на существование - затруднительно.

Однако существует другая теория, по сути являющаяся продолжением метапластической. Она подразумевает, что различные эндогенные факторы способны вызвать дифференцировку недифференцированных клеток в эндометриальную ткань. В частности эта теория была успешно подтверждена в экспериментах на кроликах, но у людей и приматов подобных исследований не проводилось.

Назад

Имплантационная и метастатическая теории

Научные исследования патогенеза эндометриоза по сути начались с ряда работ, опубликованных Сампсоном. Основываясь на своих клинических наблюдениях, он предположил, что менструальная кровь, содержит в своем составе жизнеспособные клетки эндометрия, которые могут имплантироваться в различных местах за пределами полости матки. Ретроградная менструация является нормальным физиологическим процессом, во время которого жизнеспособные клетки эндометрия попадают в перитонеальную полость. Так, еще 60 лет назад, Новак задался вопросом, почему физиологический процесс должен столь часто вызывать развитие патологического процесса - вопрос до сих пор далек от удовлетворительного ответа.

Транстубарная диссеминация вероятно является одним из самых частых путей распространения эндометриальной ткани, хотя существуют и другие пути, включающие лимфатические и кровеносные сосуды, а также ятрогенный путь распространения.

В целом наличие ретроградной менструации, ретроградной перистальтики маточных труб, а также крови в трубах и перитонеальной полости во время менструации являются подтверждениями этой теории. Кроме этого, существует целый ряд клинических доказательств:

  • живые клетки как желез, так и стромы эндометрия выявлены в менструальной крови, находящейся в перитонеальной полости;
  • в экспериментальных условиях эндометрий очень хорошо имплантируется и растет в перитонеальной полости;
  • у всех женщин в различной степени выраженности наблюдаются ретроградные менструации;
  • нарушение оттока менструальной крови ассоциировано с развитием эндометриоза.

Было предположено, что в наибольшей степени такому варианту развития эндометриоза способствуют нарушения в механизме маточно-трубного контроля, способствующие трубному рефлюксу менструальной крови. Кроме этого, определенную роль может играть сужение цервикального канала.

Предполагается, что лимфатическая и сосудистая диссеминация, играют роль в возникновении экстрагенитальных форм эндометриоза. В экспериментах на кроликах было показано, что введение в глазничную вену эндометриальной ткани приводит к появлению эндометриоидных эксплантов в легких.

Описано множество случаев развития эндометриоза после проведения эпизиотомии и лапаротомии по поводу кесарева сечения. Эти наблюдения объясняются возможностью развития эндометриоза за счет ятрогенной транплантации эндометриальной ткани. Этот механизм также доказан в опытах на животных.

Назад

Генетические факторы

Предположения о наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза в основном основываются на ретроспективном анализе случаев заболевания. Частота встречаемости эндометриоза у родственников первой линии, женщины, страдающей эндометриозом составляет 6.9 %, в то время как среди родственников женского пола по линии мужа, частота эндометриоза составляет 1%. Таким образом, в развитии эндометриоза наиболее вероятна роль материнского типа наследования. Также отмечено, что эндометриоз протекает в более тяжелых формах у пациенток, чьи родственники первой линии также страдают эндометриозом.

Среди женщин, больных эндометриозом частота встречаемости эндометриоза у их монозиготных близнецов достигает 75%, при этом отмечено, что заболевание часто имеет более раннее развитие. В целом предполагается, что с генетической точки зрения эндометриоз может рассматриваться как полигенное/мультифакториальное заболевание.

Назад

Гормональные факторы

Существует целый ряд доказательств роли половых гормонов в патогенезе эндометриоза. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием. Эндометриоз не встречается до наступления менархе и редко наблюдается у женщин с ановуляторным менструальным циклом. Индуцированная медикаментозными средствами или естественная менопауза приводит к регрессии эндометриоза. Хотя эндометриоз может наблюдаться и в постменопаузе, наиболее часто он ассоциирован с высоким уровнем эстрогенов, обусловленным ожирением или экзогенным введением эстрогенов в составе гормональной заместительной терапии.

Описано несколько случаев развития эндометриоза у мужчин, находящихся на терапии высокими дозами эстрогенов. Эти случаи принято воспринимать как казуистические, и вероятнее всего они связаны с возможным наличием у этих мужчин нарушений в процессе онтогенеза. Как было показано в эксперименте на кастрированных обезьянах, в течение первых четырех недель развития эндометриоза не требуется гормональных влияний, однако в дальнейшем эстрадиол, прогестерон или их комбинация необходимы для поддержания роста и развития эндометриоидных эксплантов.

Противоречивые данные существуют в отношении влияния приема оральных контрацептивов на риск развития эндометриоза, поскольку ряд авторов утверждает, что прием оральных контрацептивов снижает риск развития этого заболевания, в то время как другие отрицают такую возможность.

Назад

Менструальные факторы

Известно, что обезьяны являются единственными животными, у которых наблюдаются менструации и только у этих животных отмечено спонтанное развитие эндометриоза. Хотя не зарегистрировано ни одного случая эндометриоза до наступления менархе, эндометриоз выявляется среди подростков, только начавших менструировать. Сравнительные исследования различных вариантов менструальных циклов и их влияния на риск развития эндометриоза показали, что у женщин с коротким менструальным циклом и длительным периодом менструальных кровотечений риск развития эндометриоза вдвое выше по сравнению с женщинами, имеющими длинный цикл и короткие менструации. Также повышенный риск развития эндометриоза наблюдается при раннем менархе и позднем рождении первого ребенка. Эти факты основаны на известной корреляции между количеством перенесенных менструальных циклов и риском развития эндометриоза. Наличие врожденных пороков развития половых органов, нарушающих отток менструальной крови, также ассоциировано с частым развитием эндометриоза.

Назад

Иммунология эндометриоза

Предполагается, что различные нарушения иммунных механизмов вовлечены в патогенез эндометриоза. Все нарушения иммунной системы, которые в различное время были выявлены на фоне эндометриоза суммированы в таблице.

Системные нарушения:

  • Увеличение продукции иммуноглобулинов.
  • Увеличение числа Т-хелперов.
  • Снижение лимфоцит-зависимой цитотоксичности в отношении эндометрия.
  • Эмбриотоксичность плазмы крови.
  • Способность плазмы крови подавлять активность натуральных киллеров.
  • Дефицит клеточного звена иммунитета.
  • Дефицит активности натуральных киллеров.
  • Нарушения аутоиммунной функции.
  • Снижение активности клеток супрессоров.

Нарушения в перитонеальной полости:

  • Пролиферация стромальных клеток эндометрия;
  • Повышенная цитотоксичность перитонеальных макрофагов;
  • Снижение способности сперматозоидов связываться с zona pellucida;
  • Пролиферация лимфоцитов;
  • Повышенный фагоцитоз сперматозоидов перитонеальными макрофагами;
  • Повышенный уровень цитокинов;
  • Выраженная циклическая активизация макрофагов;
  • Наличие антиэндометриальных антител;
  • Секреция перитонеальными макрофагами антагониста рецептора интерлейкина 1;
  • Наличие неорганоспецифичных аутоантител.

Предполагается, что нарушения врожденного и приобретенного иммунитета могут лежать в основе развития эндометриоза. Также ряд авторов рассматривает эндометриоз как аутоиммунное заболевание. Согласно этим теориям, нарушения иммунологической защиты приводят к невозможности элиминировать содержимое ретроградной менструации из перитониальной полости. Эктопический эндометрий вероятнее всего представляется активированными макрофагами в качестве антигена Т лимфоцитам, которые в свою очередь пролиферируют, образуя функциональный пул, состоящий из Т хелперов, Т супрессоров и цитотоксических клеток. Натуральные киллеры также вероятно участвуют в очищении перитонеальной полости во время менструации. Неспособность иммунной системы удалить эндометриальную ткань из брюшной полости приводит к продлению воспалительного процесса, что сопровождается накоплением факторов роста и цитокинов, обеспечивающих имплантацию эндометриальной ткани и поддержание ее последующего роста. Цитокины, продуцирующиеся в ответ на эктопированный эндометрий активируют покоящиеся В-клетки, способствуя их дифференциации в плазматические клетки, секретирующие антитела. Продуцируемые антитела могут быть направлены против фосфолипидов, гистонов и нуклеотидов эндометриального происхождения. Такой аберрантный иммунный ответ может быть причиной таких проявлений эндометриоза как спаечный процесс, бесплодие и тазовые боли.

Корреляция между эндометриозом и аутоиммунными заболеваниями прослеживается в том, что они встречаются преимущественно у женщин и могут иметь семейный характер. Однако, аутоиммунные заболевания ассоциированы с определенной HLA аллелью и в настоящий момент можно установить относительный риск развития аутоиммунной патологии, выявляя наличие у пациентки той или иной HLA аллели. Хотя определенный генетический компонент в патогенезе эндометриоза прослеживается, тем не менее, специфического HLA гаплотипа для этого заболевания выявлено не было. В ряде проведенных исследований, направленных на выявление аутоиммунных признаков эндометриоза, так и не удалось показать утвердительную роль аутоиммунных нарушений в патогенезе этого заболевания.

Известно, что элиминация чужеродных антигенов обусловлена клеточным иммунитетом. Многие исследователи предполагают, что эктопированный эндометрий является антигеном, однако антигенная роль эктопированного эндометрия так и не была доказана. Так же ни разу не удалось показать в экспериментах способность эктопированного эндометрия быть субстратом для различных антиген-презентирующих клеток и вызывать активизацию иммунного или воспалительного ответа. Хотя существуют данные о том, что эндометриоз сопровождается воспалительной реакцией, однако этот факт не может быть основой доказательной базы.

Моноцитарно-макрофагальная система играет одну из центральных ролей в обеспечении клеточного звена иммунитета. В перитонеальной полости на долю макрофагов приходится более 85% от числа всех иммунных клеток и предполагается, что они являются основными регуляторами локального иммунитета. Во время менструального цикла количество этих клеток, как и других лимфоцитов в перитонеальной полости изменяется, при этом наибольшее их число наблюдается в фолликулярную фазу цикла, сразу же после менструации. Резидентные макрофаги (то есть произошедшие из моноцитов крови) очищают перитонеальную полость от эритроцитов, фрагментов тканей и, возможно, от эндометриальных клеток, попадающих в перитонеальную полость через маточные трубы. Кроме фагоцитарной функции, макрофаги регулируют процессы, связанные с репродуктивной функцией, обеспечивая выработку цитокинов, простагландинов, факторов роста, компонентов комплемента и гидролитических ферментов. Учитывая такую роль макрофагов, многие исследователи сконцентрировали свое внимание на изучении состава перитонеальной жидкости у больных эндометриозом.

Перитонеальная жидкость вырабатывается в основном из двух источников: за счет транссудации плазмы и за счет экссудата яичников. К другим источникам относятся: жидкость, продуцируемая маточными трубами, ретроградная менструация и макрофагальный секрет. По сравнению со здоровыми женщинами у женщин с эндометриозом и бесплодием в перитонеальной полости в значительной степени повышено количество макрофагов. Это может быть результатом хронической стимуляции макрофагов эктопированным эндометрием или избыточным рефлюксом менструальной крови. Скорее всего, наиболее сильным стимулом для активизации макрофагов служит рефлюкс менструальной крови, поскольку установлено, что при нарастании стадии эндометриоза, степень воспалительной реакции в перитонеальной полости уменьшается.

Сравнительно недавно было установлено, что различные факторы роста и цитокины, находящиеся в перитонеальной жидкости, вовлечены в патогенез эндометриоза. Считается, что активизация макрофагов приводит к продукции различных факторов роста и цитокинов, которые в свою очередь стимулируют пролиферацию стромальных клеток эндометриоидных эксплантов, поддерживая тем самым развитие заболевания. Помимо макрофагов, мезотелий брюшины и сами эндометриальные клетки могут секретировать факторы роста и цитокины, обусловливая активизацию сложного аутокринно/паракринного каскада. Интересно, что на фоне терапии эндометриоза, количество факторов роста и цитокинов в перитонеальной жидкости существенно уменьшается.

Еще одним немаловажным источником перитонеальной жидкости является фолликулярная жидкость, регулярно высвобождающаяся из фолликула во время овуляции. В ее составе также обнаружены различные хемоаттрактанты и факторы роста, способные влиять на процессы, происходящие в перитонеальной полости.

Цитотоксичность, обусловленная натуральными киллерами, имеет большое значение в патогенезе эндометриоза, поскольку предотвращает имплантацию эндометриальных клеток. В перитонеальной жидкости женщин больных эндометриозом выявлено значительное снижение активности натуральных киллеров, по сравнению со здоровыми женщинами, при этом с возрастанием стадии эндометриоза, выраженность дефицита активности натуральных киллеров возрастает.

Ангиогенные факторы, вырабатывающиеся перитонеальными макрофагами также играют роль в патогенезе эндометриоза. Основным ангиогенным фактором является VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), повышение концентрации которого выявляется у больных эндометриозом. В связи с тем, что рост эндометриодных эксплантов нуждается в достаточном кровоснабжении, высвобождение макрофагами, а также эндометриальными клетками ангиогенных факторов усиливает васкуляризацию париетальной брюшины, что способствует дальнейшему развитию эндометриоза.

Интегрины являются семейством рецепторов молекул клеточной адгезии. Они участвуют в таких процессах, как эмбриогенез, заживление ран, иммунный ответ, а также определяют характер роста злокачественной опухоли. Известно, что ретроградная менструация происходит у всех женщин, однако не у всех развивается эндометриоз. В результате исследования паттерна экспрессии интегринов в эутопическом эндометрии у женщин, страдающих эндометриозом, была выявлена повышенная экспрессия отдельных интегринов, в норме появляющихся в эндометрии во время имплантации. Было сделано предположение, что нарушения экспрессии интегринов в эндометрии может быть предрасполагающим фактором к имплантации эндометриальных клеток к брюшине в процессе ретроградной менструации.

Таким образом, хотя существует множество теорий патогенеза эндометриоза, ни одна из них не имеет полноценных научных доказательств. Наличие у всех женщин ретроградной менструации и способность брюшины поддерживать рост трансплантированной ткани эндометрия предполагает возможность развития эндометриоза у каждой женщины. Иммунологические факторы могут изменять восприимчивость женщины к имплантации эндометриальных клеток. Наиболее частыми иммунологическими нарушениями являются: 1) повышение циркулирующих аутоантител; 2) увеличение числа и активности перитонеальных макрофагов; 3) снижение реактивации Т-лимфоцитов и активности натуральных киллеров. Предшествуют ли эти изменения эндометриозу, сопутствуют ему или являются следствием, - до сих пор неизвестно. Повышенная концентрация факторов роста и цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом носит двойной эффект: помимо индукции пролиферации эксплантов эндометрия, они могут нарушать репродуктивную функцию. В целом, эндометриоз можно рассматривать, как системное заболевание с иммунологически обусловленным патогенезом.

Назад

Эпидемиология

Эпидемиология эндометриоза до настоящего времени остается недостаточно изученной и основной проблемой, ограничивающей эпидемиологические исследования, является тот факт, что точная диагностика эндометриоза может быть осуществлена только по средством хирургического доступа (лапароскопия или лапаротомия). Очевидно, что по этическим соображениям проводить рандомизированную лапароскопию большим группам женщин недопустимо. До тех пор, пока в широкую практику не будут введены методы неинвазивной диагностики эндометриоза, истинная распространенность этого заболевания останется неизвестной.

Эндометриоз может развиться у девочек и женщин в возрасте от 10 до 60 лет. В большинстве случаев эндометриоз впервые диагностируется в 27 лет. Большая часть женщин, у которых впервые диагностируется эндометриоз, отмечают симптомы заболевания на протяжении 2-5 лет, до момента постановки диагноза.

Назад

Клиника

Характерными симптомами эндометриоза являются: появление прогрессивно нарастающих болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации; диспареуния, болезненные дефекации, предменструальные мажущие кровянистые выделения и полименорея; боль над лоном, дизурия и гематурия; бесплодие. Ряд пациенток могут не обозначать болевой синдром, как приобретенное явление, а просто отмечать, что у них - болезненные менструации, хотя большинство указывают на усиление болезненности менструаций. Боль чаще всего бывает билатеральной и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может иррадиировать в спину и ногу. Постоянные "неприятные ощущения" на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом. Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом "миниатюрных менструаций" эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при индукции аменореи у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

Однако, болевой синдром не всегда ассоциирован с эндометриозом даже в тех случаях, когда заболевание выражено в значительной степени. К примеру, билатеральные большие эндометриоидные кисты яичников чаще всего бессимптомны, если только не происходит их разрыв, в то же время выраженный дискомфорт может быть следствием минимального количества активных эндометриоидных гетеротопий.

Связь эндометриоза с бесплодием в настоящий момент очевидна, хотя большинство исследований, посвященных этой проблеме, основаны на ретроспективных данных. Поражение яичников и маточных труб, выраженный спаечный процесс - все эти проявления эндометриоза явным образом нарушают репродуктивную функцию. Однако кроме явных, органических факторов, обусловленных эндометриозом, существует множество других нарушений, которые могут также приводить к бесплодию. К ним в частности относятся: нарушения процесса овуляции, недостаточность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, нарушения в иммунной системе и поддержание воспалительного процесса в перитонеальной полости.

Тем не менее, связь бесплодия с минимальными и умеренными проявлениями эндометриоза остается противоречивой. Так у 80% фертильных женщин при лапароскопии, проводимой для перевязки маточных труб, диагностируются минимальные и умеренные проявления эндометриоза и у 20% отмечается выраженный эндометриоз.

В целом, проведение исследований, посвященных связи эндометриоза с бесплодием, крайне затруднительно, так как для набора адекватной контрольной группы необходимо проведение лапароскопического подтверждения отсутствия заболевания, что по этическим соображениям невозможно. Этот факт, по сути, объясняет обилие противоречивых данных, касающихся этой проблемы. До тех пор пока "золотым стандартом" диагностики эндометриоза не станет какой-либо неинвазивный метод, любые клинические исследования эндометриоза будут проблематичны.

Экстрагенитальные формы эндометриоза встречаются редко и по большей части протекают бессимптомно. Заподозрить наличие экстрагенитального эндометриоза можно по наличию болевого синдрома, имеющего циклический характер. При поражении кишечника чаще всего в патологический процесс вовлекается толстая и прямая кишка. Клиническими проявлениями эндометриоза кишечника являются боли в животе и спине, циклические кровянистые выделения из прямой кишки или примесь крови в кале, запоры и явления кишечной непроходимости. При поражении мочевыделительной системы могут также наблюдаться циклические боли, признаки обструкции мочеточников, дизурия и гематурия. Эндометриоз легких может быть причиной пневмоторакса, гематоторакса, а также проявляться кровохарканьем в период менструации. Поражение пупка можно заподозрить в случае наличия жалоб на циклические боли в пупочной области и выявлении пальпируемого образования.

Назад

Диагностика

Достоверно диагностировать эндометриоз во время физического обследования пациентки не всегда удается. Промежность, влагалище и шейка матки должны быть внимательно исследованы, хотя эндометриоз этих областей встречается редко. Косвенными признаками эндометриоза, которые можно обнаружить во время стандартного гинекологического осмотра, являются пальпируемые образования в заднем своде влагалища, уплотнения маточно-крестцовых связок, болезненное уплотнение ректовагинальной перегородки, а также увеличение одного или обоих яичников, в случае наличия эндометриоидных кист. При выраженных формах эндометриоза матка и придатки могут быть фиксированы с нарушением их нормальной анатомии, а подвижность их быть ограничена.

Результаты физического обследования могут быть ложноположительными, в связи с этим для подтверждения диагноза используются дополнительные методы, включающие в себя лапароскопию, УЗИ, КТ или МРТ. Очевидно, что единственным методом достоверной диагностики эндометриоза является морфологическое исследование биопсийного материала.

Хотя не существует анализов крови, позволяющих диагностировать эндометриоз, было отмечено, что в крови женщин, страдающих этим заболеванием повышается уровень СА125, являющегося маркером немуцинозных эпителиальных карцином яичника. Большинство исследователей отмечают, что уровень СА125 повышается в крови женщин с выраженными формами эндометриоза и колеблется в нормальных пределах при меньшей выраженности заболевания. Так же известно, что уровень СА125 повышается у здоровых женщин во время менструации.

Причина повышения СА125 в крови женщин, страдающих выраженными формами эндометироза не до конца изучена. Предполагается, что эндометриоидные экспланты содержат большое количество СА125 по сравнению с эндометрием, а сопутствующая эндометриозу локальная воспалительная реакция способствует повышенному поступлению этого маркера в кровь.

Чувствительность метода определения СА125 для эндометриоза составляет от 20 до 50%, что в целом ограничивает его клиническое использование для диагностики эндометриоза. Чувствительность этого метода может быть повышена до 66% в том случае, если уровень этого маркера будет определяться дважды - во время фолликулярной фазы и во время менструации. Отношение показателей уровня СА125 во время менструации к показателю во время фолликулярной фазы цикла превышающее 1,5 будет указывать на возможное наличие эндометриоза.

Определение уровня СА125 может быть использовано для выявления рецидива эндометриоза после проведенного лечения. Отмечено, что уровень СА125 падает после проведения как хирургического, так и медикаментозного лечения с использованием доназола, гестринона и агонистов ГнРГ. При лечении эндометриоза медроксипрогестерон ацетатом уровень СА125 в крови не снижается. Повышение уровня СА125 до показателей, зарегистрированных до лечения, наблюдающееся через 3,4 и 6 месяцев, может свидетельствовать о рецидиве эндометриоза. Тем не менее, надо отметить, что есть исследования, опровергающие этот факт.

Назад

Лапароскопия

Характерными для эндометриоза признаками, выявляющимися при лапароскопии, являются: черные, темно-коричневые или синюшные узелки или маленькие кисточки, с признаками старых или свежих кровоизлияний, окруженные фиброзом различной степени выраженности. Эндометриоз может выглядеть как незначительные повреждения в виде петехий, усиления сосудистого рисунка, полипоидных образований, кровоизлияний, а также в виде серозных пузырьков, белых бляшек, рубцов и пятен желто-коричневого цвета. Наличие спаек тоже является признаком эндометриоза.

Гистологическое подтверждение визуальных наблюдений является неотъемлемой частью постановки диагноза.

Глубокие формы эндометриоза могут быть выявлены только при пальпации, причем не только областей, где обнаруживаются поверхностные признаки эндометриоза, но и зон, с неизмененной брюшиной. Особое внимание при этом уделяется позадиматочному пространству. Эндометриоидные кисты яичника обычно обнаруживаются на передней поверхности яичника. Они содержат темно-коричневое содержимое, от чего получили название "шоколадные кисты". И хотя "шоколадные кисты" яичника являются достаточно патогномичным признаком эндометриоза, ряд других образований, таких как кровоизлияние в кисту желтого тела или опухоль яичника с кровоизлиянием, могут иметь схожую картину.

Назад

Морфологическая характеристика эндометриоза

При микроскопии эндометриоидный эксплант состоит из эндометриальных желез и стромы, а также в нем могут обнаруживаться макрофаги, содержащие гемосидерин. Тем не менее, эти гистологические критерии не во всех случаях могут приводить к точной постановке диагноза, в особенности, если речь идет о незначительных проявлениях эндометриоза. Стромальный компонент в отличие от железистого является более специфичным признаком эндометриоза. Так называемый стромальный эндометриоз, состоящий из эндометриальной стромы в сочетании с гемосидеринсодержащими макрофагами и кровоизлияниями может представлять из себя наиболее раннюю стадию в патогенезе эндометриоза. Глубокие формы эндометриоза характеризуются наличием пролиферирующих желез и стромы в плотной фиброзной и гладкомышечной ткани.

Назад

Классификация

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины инвазии эндометриоидных эксплантов на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени облитерации позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Назад

Лечение

Лечение эндометриоза во многом определяется клиническими проявлениями, то есть наличием болевого синдрома или бесплодия. К сожалению, хирургическое или медикаментозное удаление эндометриоидных эксплантов приводит лишь к временному благополучию. В связи с этим, основной целью терапии этого заболевания является не только элиминация эндометриоидных эксплантов, но, что более важно, лечение симптомов, таких как боль и бесплодие.

Назад

Хирургическое лечение

Лапароскопия уже достаточно давно прочно ассоциируется не только с диагностикой, но и с лечением эндометриоза. Эндометриоидные очаги во время лапароскопии удаляются при помощи биполярной коагуляции или различных видов лазера. Наибольшее предпочтение отдается СО2 лазеру, вследствие его меньшего повреждающего действия на здоровые ткани. Основной целью лапароскопического лечения эндометриоза является максимальное удаление всех эндометриодных очагов, устранение спаечного процесса и возвращение нормальной анатомии внутренних половых органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной, в частности от ее психологического статуса. Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех эндометриоидных очагов (другими словами, плацебо-хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин. Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома.

Если анатомические нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриоза противоречиво. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%). Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Назад

Медикаментозное лечение

Так как эстрогены стимулируют развитие эндометриоза, медикаментозная терапия этого заболевания направлена на создание гипоэстрогенного состояния, вызывающего атрофию эктопированных эксплантов или предотвращение в них циклических изменений. Эндометриоидные экспланты похоже, но не идентично нормальному эндометрию реагируют на воздействие половых гормонов. Как известно, между эктопированным и нормальным эндометрием, существуют гистологические и биохимические различия, заключающиеся в функционировании желез (пролиферация и секреция), ферментной активности (17 бета-гидроксистероид дегидрогеназа) и уровне экспрессии различных рецепторов (эстрогены, прогестерон, андрогены).

Назад

Оральные контрацептивы

Для лечения эндометриоза чаще всего используются низкодозированные монофазные оральные контрацептивы. Основными эффектами такой терапии являются: предотвращение циклических изменений и развитие атрофии в очагах эндометриоза, уменьшение выраженности болевого синдрома и дисменореи, снижение объема ретроградной менструации, что способствует профилактике прогрессирования и рецидивирования заболевания.

При лечении эндометриоза монофазные оральные контрацептивы назначаются в непрерывном режиме на срок от 6 до 12 месяцев. На фоне такого приема у женщин развивается аменорея. При этом явления дисменореи и болевого синдрома исчезают в 60-95% случаев. Частота рецидивов в первый год после окончания терапии достигает 17-18%, в то же время более чем у 50% женщин, страдавших бесплодием, наступает беременность.

Хотя, в целом, прием оральных контрацептивов приводит к развитию децидуальной реакции в эндометриоидных эксплантах, однако в первые несколько недель терапии эстрогенный компонент может способствовать прогрессированию заболевания, что может проявляться усилением болей и дисменореей.

Оральные контрацептивы являются самым недорогим средством медикаментозной терапии эндометриоза, и в связи с этим, а также с хорошей переносимостью, могут применяться дольше других лекарственных препаратов.

Гестринон

Гестринон является производным 19-нортестостерона и обладает андрогенными, антиэстрогенными, антипрогестероновыми и антигонадотропиновыми свойствами. Он проявляет свой эффект центрально и периферически, способствуя увеличению концентрации свободного тестостерона, и уменьшению уровня ПГСС, снижению концентрации эстронов до уровня, наблюдающегося в раннюю фолликулярную фазу, снижает уровень ЛГ и угнетает ЛГ и ФСГ волны. Гестринон вызывает дегенеративные процессы в очагах эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. В среднем у 70% женщин на фоне терапии гестриноном развивается аменорея.

Восстановление менструальной функции обычно происходит через 33 дня после прекращения приема препарата. Преимуществом гестринона является его длительный период полувыведения (28 часов) при приеме внутрь. Чаще всего гестринон назначается в дозе 2,5 мг два раза в неделю. К побочным эффектам гестринона относятся: тошнота, увеличение веса, акне, себорея, уменьшение в размерах молочных желез и другие. Однако все побочные эффекты гестринона имеют обратимый характер. Гестринон является эффективным средством лечения эндометриоза, в особенности таких его проявлений, как болевой синдром и бесплодие. Важно предупреждать пациентов о необходимости использования барьерных методов контрацепции во время первого месяца приема препарата, поскольку гестринон может вызвать мускулинизацию плода. Со второго месяца приема гестринона наступает контрацептивный эффект. В значительной степени повысить эффективность гестринона, как и других препаратов, использующихся для терапии эндометриоза, возможно в случае проведение перед началом лечения полноценной терапии всех диагностированных воспалительных заболеваний половых органов.

Курс терапии гестриноном обычно составляет 6 месяцев, однако он может быть продлен (при хорошей переносимости препарата) до 24 месяцев. Тем не менее, после прекращения терапии гестриноном в среднем в 20% случаев возможно рецидивирование симптоматики. Таким образом, в случае, если лечение эндометриоза не направлено на восстановление репродуктивной функции, после окончания приема гестринона, оптимальным вариантом является назначение монофазных оральных контрацептивов, которые в этом случае будут способствовать профилактике рецидивирования эндометриоза.

Даназол

Основными механизмами действия даназола являются: угнетение секреции ГнРГ и гонадотропинов, прямое ингибирование стероидогенеза, повышение метаболического клиренса эстрадиола и прогестерона, прямое агонистическое и антагонистическое взаимодействие с рецепторами андрогенов и прогестерона, а также иммуномодулирующий действие. Вследствие всех вышеперечисленных эффектов, даназол создает гиперандрогенное и гипоэстрогенное состояние, которое препятствует развитию эндометриоза и, за счет развивающейся аменореи, предотвращает возникновение новых эндометриоидных очагов.

Даназол обычно назначается в дозе от 400 до 800 мг в день. Даназол - тяжелый препарат. На фоне лечения даназолом обычно наблюдаются выраженные побочные эффекты, проявляющиеся андрогенизирующим воздействием на организм женщины. При этом часть побочных эффектов, к примеру огрубление голоса, имеет необратимый характер. Все это обусловливает ограниченное применение даназола в лечении эндометриоза.

ГнРГ агонисты

Агонисты ГнРГ наиболее часто применяются для медикаментозного лечения эндометриоза. Как известно, механизм действия агонистов ГнРГ (ГнРГа) заключается в следующем: после связывания ГнРГ с рецепторами на поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивное высвобождение ЛГ и ФСГ. Вместе с тем продолжительное воздействие ГнРГа на гипофиз в течение нескольких часов приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток и быстрому уменьшению интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов, особенно ЛГ. В этом состоянии гонадотропные клетки могут оставаться до тех пор, пока продолжается непрерывное воздействие высоких доз агониста на гипофиз.

Все эти события приводят к прогрессивному падению концентрации эстрогенов до уровня, наблюдаемого в менопаузе. Уровни тестостерона, андростендиона и пролактина снижаются параллельно уменьшению концентрации ЛГ. После отмены препарата в крови постепенно начинается подъем концентрации ФСГ и эстрадиола, однако уровень ЛГ остается подавленным еще в течение 4 недель.

Курс терапии агонистами ГнРГ обычно составляет 6 месяцев, однако в случае необходимости лечение может быть продлено.

В целом, эффективность медикаментозной терапии эндометриоза при использовании всех, вышеописанных препаратов, за исключением оральных контрацептивов - одинакова. Разница заключается в выраженности побочных эффектов, стоимости лечения и, по сути, личных предпочтений врача.

Эндометриоз, как известно, имеет тенденцию к рецидивированию, не зависимо от того, кокой вид терапии был использован. Частота рецидивов составляет в среднем 5-20% в год и достигает 40% к пяти годам после окончания проведенного лечения.

Единственным известным в настоящий момент способом профилактики эндометриоза является назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов, как в циклическом (при легких формах эндометриоза), так и в непрерывном режиме.

Если ни медикаментозное, ни хирургическое лечение эндометриоза не излечивает бесплодие, то считается, что применение вспомогательных репродуктивных технологий может повысить шанс развития беременности у таких женщин.

В заключении хотелось бы еще раз заострить внимание на том, что основной проблемой в изучении эндометриоза является отсутствие простых, неинвазивных методов диагностики этого заболевания. Эта ситуация, по сути, ставит под сомнение результаты всех контролируемых исследований, поскольку крайне тяжело сформировать контрольную группу пациентов, у которой точно не будет выявлен эндометриоз. Очевидно, что с этой целью необходимо проведение лапароскопии с обязательным гистологическим исследованием биопсийного материала всех подозрительных изменений в малом тазу, у фактически "здоровых" женщин. С другой стороны, проблема бесплодия может носить мульфакториальный характер, и до сих пор невозможно достоверно утверждать, что то или иное состояние является единственной или определяющей причиной бесплодия. Так как эндометриоз рассматривается как заболевание, приводящие к бесплодию, и его лечение фактически должно способствовать повышению вероятности наступления беременности, сравнительные исследования в этом вопросе также сложно интерпретировать, поскольку практически невозможно сформировать группу женщин, у которых единственной и однозначной причиной бесплодия является эндометриоз и другую группу женщин, у которых причиной бесплодия является все, что угодно, кроме эндометриоза.

Таким образом, эндометриоз, несмотря на многочисленные исследования, остается одним из самых загадочных гинекологических заболеваний, а все, что написано об этом заболевании носит лишь описательный и гипотетический характер. Лечение же эндометриоза, как причины бесплодия, до сих пор относится к категории "ex juvantibus".

Назад

Возврат к списку


Онлайн консультация